Eija Mämmelä
OAMK / 2010
Kirjaaminen fysioterapiassa
Mitä?
Miten?
Miksi?
Milloin?
Kuka?
(kuvan lähde: edu.helsinki.fi)
17.9.2016
2
Eija Mämmelä / OAMK
Mitä kirjataan?
esitiedot, jos eivät jo olekirjattuina
tulosyy
asiakkaan oma kuvaus
nykytila eli status
voimavarat
rajoitteet / ongelmat
suunnitelma
tavoitteet ja keinot
seurantasuunnitelma
toteutus
käyntikerrat: myös puhelut
interventiot
mahdolliset muutoksetterapian aikana ja senaiheuttamat suunnitelmienmuutokset
arviointi
loppustatus
terapiaprosessin arviointi
jatkoterapiatarpeen arviointi
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
3
Miten ja mihin kirjataan?
potilaan hoidon ja terapianjatkuvuus ja progressiivuus
potilaalla oikeus lukea omatpaperinsa
korrektit ilmaisut!
Henkilötietolaki 26 – 28 §Henkilötietolaki 26 – 28 §
mitä viestin lukija tarvitsee?
lääkäri tehdessäänyhteenvetoa?
jatkohoitopaikan terapeuttialoittaessaan terapiasuhteen
Kelan virkailija käsitellessäänkuntoutushakemusta
jne.
fysioterapialehti
hoitosuunnitelmalomake
esim. sairaalat
jatkohoitotiedote
palaute kuntoutuksenmäärääjälle ja maksajalle
2010 alkaen Kela edellyttääICF-soveltamista
tutkimus- ja testauslomakkeet
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
4
Lyhyesti, tiivisti,
kaikki olennainen
Miksi kirjataan?
terapian
progressiivisuus
yksilöllisyys
vaikuttavuuden arviointija osoittaminen
yksittäinen asiakas
terapiamenetelmä
yleensä
tietyssä sairaudessa taitoiminnan häiriössä
tiedonvälitys
muille terapeuteille
lääkärille, hoitajille,omaisille
terapian maksajalle
tilastointi
sisäinen ja ulkoinen laskutus
Kela ja STM seuraavat
oikeusturva kaikilleosapuolille
alan kehittäminen
tutkimuskäyttö
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
5
Milloin ja kuka kirjaa?
välittömästi terapian päätyttyä
status 1 vuorokauden kuluessa asiakkaan käynnistä
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
6
Kirjaamisen laatuvaateet ja haasteet
kaikki tiedot oikein
tarkoituksenmukaiset asiat kuvattu lyhyesti jaselkeästi
tärkeät ja keskeiset ensin
ei slangia eikä omaperäisiä lyhenteitä
ei sähkösanomakieltä
aina kuka kirjasi ja milloin
opiskelijan kirjaamisen vahvistaa aina vastuussa olevaterapeutti
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
7
Kirjaamisen laatuvaateet ja haasteet
mieti kelle kirjaat
hoitosuunnitelmalomakkeissa (laitokset)
kuvataan potilaan selviytymistä ja avun tarvetta
tärkeää eivät ole nivelkulmat ja voimat millin tarkasti (bodyfunction)
vaan miten potilas liikkuu, siirtyy, pukee jne (activities)
fysioterapialehdelle kirjoitetaan myös kulmat ja asteet!
potilaalla on jakamaton oikeus tietoihinsa
potilaan suostumus tietojen lähettämiseen
syntyy automaattisesti potilaan suostuessa jatkohoitoon taikonsultaatioon lähettämiseen
palaute lähettävälle taholle
jatkohoidon vuoksi tarpeelliset lähetetiedot
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
8
Kirjaa riittävän tarkasti ...
myös se, miten tieto on saatu
ote Potilasasiakirja-asetuksesta:ote Potilasasiakirja-asetuksesta:
ammattihenkilön tekemät merkinnät havainnoista,arvioista ja johtopäätöksistä potilaasta ja hänenhoidostaan sekä seikat, joihin arviot perustuvatammattihenkilön tekemät merkinnät havainnoista,arvioista ja johtopäätöksistä potilaasta ja hänenhoidostaan sekä seikat, joihin arviot perustuvat
vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- jahoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät,joista ilmenee millaisin perustein valittuunmenetelmään päädyttiinvaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- jahoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät,joista ilmenee millaisin perustein valittuunmenetelmään päädyttiin
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
9
Riitta Partia 2010
Potilaspapereista
tulee käydä ilmi, että potilaalle on olosuhteethuomioiden annettu ymmärrettävällä tavalla selvitystulee käydä ilmi, että potilaalle on olosuhteethuomioiden annettu ymmärrettävällä tavalla selvitys
hänen terveydentilastaanhänen terveydentilastaan
hoidon merkityksestähoidon merkityksestä
eri hoitovaihtoehdoistaeri hoitovaihtoehdoista
yleisimmistä riskitekijöistä jakomplikaatiomahdollisuuksistayleisimmistä riskitekijöistä jakomplikaatiomahdollisuuksista
jos näin ei ole menetelty, merkitään perustepotilasasiakirjoihinjos näin ei ole menetelty, merkitään perustepotilasasiakirjoihin
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
10
Riitta Partia 2010
Potilasasiakirjat ja -rekisterit
Henkilörekisteri
esim. potilasrekisteri
Potilasasiakirja
potilaan tutkimuksen, hoidon ja terapianjärjestämisessä ja toteuttamisessa laadittava, tai saapuva
asiakirja tai tekninen tallenne
sisältää potilaan terveydentilaa koskevia tai muitahenkilökohtaisia tietoja
17.9.2016
11
Eija Mämmelä / OAMK
Riitta Partia 2010
Potilasasiakirjat ja -rekisterit
juridiset lähtökohdat
käyttötarkoitussidonnaisuus
salassapitosäännökset
huolellisuus ja suojaamisvelvoitteet
henkilörekistereistä säädetään useissa laeissa
17.9.2016
12
Eija Mämmelä / OAMK
Potilasasiakirjojen säilyttäminen
pääsääntöisesti 12 vuotta potilaan kuolemasta
jos ei tiedossa, 120 v potilaan syntymästä
Lähetteet 12 v. saapumisesta
Ajanvaraustiedot: 12 v viimeisestä käynnistä
Kaikki säilytysajat potilasasiakirja-asetuksen (298/2009)liitteenä
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
13
Riitta Partia 2010
Potilastietojen luovuttaminen
PääperiaatePääperiaate
potilaan kirjallisella suostumuksellapotilaan kirjallisella suostumuksella
Toiselle terveydenhuollon ammattihenkilölle taiyksikköön suullisella luvallaToiselle terveydenhuollon ammattihenkilölle taiyksikköön suullisella luvalla
Valvovat viranomaiset, Kela, PotilasvakuutuskeskusValvovat viranomaiset, Kela, Potilasvakuutuskeskus
Muut lakiin perustuvat luovutuksetMuut lakiin perustuvat luovutukset
HUOM!HUOM!
lakiesitys tulossa: yleisluontoinen suostumus kokoterv.huoltoon, kiellot erikseen.lakiesitys tulossa: yleisluontoinen suostumus kokoterv.huoltoon, kiellot erikseen.
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
14
Riitta Partia 2010
Potilastietojen korjaaminen
Pyynnöstä tai omasta toimestaPyynnöstä tai omasta toimesta
Poistettava / täydennettäväPoistettava / täydennettävä
VirheellinenVirheellinen
TarpeetonTarpeeton
PuutteellinenPuutteellinen
Vanhentunut tietoVanhentunut tieto
Pitää jäädä tieto, mitä on korjattu!Pitää jäädä tieto, mitä on korjattu!
Jos ei korjattu, todistus, miksi ei ole korjattuJos ei korjattu, todistus, miksi ei ole korjattu
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
15
Riitta Partia 2010
Potilasasiakirjojen merkitys(Riitta Partia, FT-liitto 22.10.2010)
Potilaan tiedonsaantioikeusPotilaan tiedonsaantioikeus
Potilaan oikeusturvaPotilaan oikeusturva
Ammattihenkilöiden oikeusturvaAmmattihenkilöiden oikeusturva
LaadunvalvontaLaadunvalvonta
Toiminnan suunnittelu, arviointi, tutkimus, opetusToiminnan suunnittelu, arviointi, tutkimus, opetus
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
16
Systemaattinen kirjaaminen
käsitteelliset mallit ohjaavat ajattelua
yhdenmukaistavat kirjaamista
tutkimusten mahdollistaminen
vaikuttavuusanalyysit
saavutettavuus
toiminnan kehittäminen
17.9.2016
17
Eija Mämmelä / OAMK
Keskitetty tietojärjestelmä
yhdenmukaiset rakenteet ja periaatteet
mahdollistavat tiedonhaun
yhden kerran kirjaamisen periaate
tieto tallennetaan vain kerran
järjestelmä taltioi sen tarkoituksenmukaisiin paikkoihin
kattava tiedon seuranta
tiedon taltiointi, tiedon haku ja käyttö
harkitut käyttöoikeudet
laki ....
perusperiaate: asiakas määrää omista tiedoistaan
hoidon kannalta tarpeellisen tiedon siirto
erityssuojattuja: mielenterveys, genetiikka
asiakkaan oikeus omiin tietoihin
harkitse, mitä ja miten kirjoitat
17.9.2016
18
Eija Mämmelä / OAMK
Kansallinen terveysarkisto
Eduskunnassa käsittelyssä uusi aikataulu
julkinen sektori syyskuu 2014
yksityissektori syyskuu 2015
STM: strateginen johtaminen
THL: operatiivinen johtaminen
systemaattista kirjaamista ohjaa
jatkossa julkinen asiakirja
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
19
Riitta Partia 2010
Fysioterapiaa ohjaavat mallit
Fysioterapia on tavoitteinen prosessi
terapia etenee ja se kirjataan prosessina
asiakaslähtöisyys, yksilöllisyys – on kuntoutujan prosessi!
ICF –luokitus
toimintakyvyn kuvausjärjestelmä
Fysioterapianimikkeistö
fysioterapian palveluiden kuvausjärjestelmä
17.9.2016
20
Eija Mämmelä / OAMK
Fysioterapiaprosessi
O S T A
Ongelman
määrittäminen
Suunnittelu
Toteutus
Arviointi
17.9.2016
21
Eija Mämmelä / OAMK
Fysioterapiaprosessi
O S T A
Ongelman
määrittäminen
- status
= alkutilanne
- voimavarat ja
rajoitteet
-fysioterapeut-
tinen diagnoosi
Suunnittelu
- tavoitteet
- keinot
- arviointi:
- mitä, miten,
milloin
siirrä nämä toisaalle
Toteutus
-kuka, mitä,
missä, milloin
-parametrit,
vastukset ym.
-muutokset
- tarvittaessa:
-välistatus
-uusi suunnitelma
Arviointi
-loppustatus
-muutos alkuun
-fysioterapian
arviointi
(oman oppimisen arv)
17.9.2016
22
Eija Mämmelä / OAMK
ICF –luokituskuvaa kuntoutujan toimintakykyä
17.9.2016
23
Eija Mämmelä / OAMK
Terveys
Ruumiin rakenneja toiminta
Osallistuminen
Suoritukset
Ympäristötekijät
Yksilötekijät
ICF –luokitusInternational Classification of Functioning,Disability and Health
nivelten liikelaajuudet
lihasvoima
hermoston toiminta
mielen toiminnot
aistitoiminnot
tasapaino
jne.
vartalo
yläraajat
alaraajat
jne.
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
24
Ruumiin rakenteet ja toiminnot / Body structure and functions
ICF –luokitusInternational Classification of Functioning,Disability and Health
kävely
pukeutuminen
syöminen
peseytyminen
tanssiminen
nikkarointi
jne.
kotielämä
kotona pärjääminen
kotityöt
työelämä
työkykyisyys
työllisyys
harrastustoiminta
jne.
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
25
Suoritukset / Activities
Osallistuminen / Participation
Fysioterapianimikkeistö
viimeisin päivitys 2007
synkronointi ICF –luokituksen kanssa
kuvaa fysioterapian palveluita
terapiakertomuksissa, tilastoinnissa, laskutuksessa
hierarkinen rakenne
osa laajempaa kuntoutuksen palvelunimikkeistöä
kuntoutus R = rehabilitation
fysioterapia RF
17.9.2016
26
Eija Mämmelä / OAMK
Fysioterapianimikkeistön pääluokat
RF 1 Fysioterapeuttinen tutkiminen ja arviointi
RF2 Fysioterapian ohjaus- ja terapiakäytännöt
RF 3 Elinympäristössä ja työssä selviytymistä tukevafysioterapia
RF 4 Asiakastyöhön liittyvä muu fysioterapia
RF 5 Asiantuntija- ja koulutustehtävät
RF 9 Kehittäminen ja johtaminen
17.9.2016
27
Eija Mämmelä / OAMK
RF 1Fysioterapeuttinen tutkiminen ja arviointi
RF 110 Fysioterapeuttinen orientoiva arvio
RF 120 Fysioterapeuttinen tutkiminen
RF 121 Toiminta- ja työkyvyn arviointi
RF 122 Fyysisen suorituskyvyn arviointi
RF 123 Liikkumisen arviointi
RF 124 Kivun tutkiminen ja arviointi
RF 130 Fysioterapiasuunnitelman laatiminen
RF 190 Muu fysioterapeuttinen tutkiminen ja arviointi
17.9.2016
28
Eija Mämmelä / OAMK
RF2Fysioterapian ohjaus- ja terapiakäytännöt 1/2
RF 210 Fysioterapeuttinen neuvonta ja ohjaus
RF 211 Terveyttä edistävä neuvonta
RF 212 Toimintakykyä edistävä ohjaus ja neuvonta
RF 213 Työkykyä edistävä ohjaus ja neuvonta
RF 214 Yksilöllisen fysioterapiaohjelman laatiminen
RF 220 Terapeuttinen harjoittelu
RF 221 Toimintakyvyn ja liikkumisen harjoittaminen
RF 222 Fyysisen suorituskyvyn harjoittaminen
RF 223 Liikkumisen harjoittaminen
17.9.2016
29
Eija Mämmelä / OAMK
RF2Fysioterapian ohjaus- ja terapiakäytännöt 2/2
RF 230 Manuaalinen terapia
RF231 Pehmytosakäsittely
RF 232 Nivelen mobilisointi ja stabilointi
RF 233 Nivelen manipulointi
RF 240 Fysikaalinen terapia
RF 241 Termiset hoidot
RF 242 Sähköhoidot
RF 243 Akupunktio
17.9.2016
30
Eija Mämmelä / OAMK
ICF:n ja Ft-nimikkeistön keskeisetkäyttötarkoitukset (Lizu Noronen 2010)
ICF
Ft-nimikkeistö
asiakastyö, kliininen terapiatyö
tilastointi
tutkimus ja kehitystyö
koulutus
Kuvaa toimintakykyä
asiakastyön dokumentointi jatilastointi
palvelujen sisällönmäärittäminen ja tuotteistus
termistön ja kielenkäytönyhtenäistäjä
Kuvaa fysioterapeutinpalvelutoimintaa
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
31
Kun asiakas saapuu ...
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
32
tasa
paino
ROM
hieno
moto
Yksittäiset tutkimustulokset
Ruumiin rakenteet
ja toiminnot
kävely
pukeutuminen
Voimavarat ja/tai
ongelmat
Suoritukset
Selviytyminen
kotona
Fysioterapeuttinen
diagnoosi
= ”asiakas arjessaan”
Osallistuminen
Fysioterapeuttinen diagnoosi
Fysioterapeuttinen diagnoosi kuvaa asiakkaanliikkumista, toimintakykyä, toimintarajoitteita javoimavaroja, jotka ovat fysioterapian suunnittelun,toteutuksen ja arvioinnin perusta.
Toimintakyky ja toimintarajoitteet ilmaistaan tasolla,jolla fysioterapian tuloksellisuus ja vaikutuksethalutaan osoittaa.
Fysioterapianimikkeistö 2007
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
33
Fysioterapeuttinen diagnoosi
1.kuvaa asiakkaan toimintakykyä, jonka ilmaisemiseksiriittää vain harvoin muutama sana tai yksittäinen lause.(vrt. lääketieteellinen dg, joka usein kuvaa patologistatautitilaa)
2.on fysioterapeutin ammatillinen näkemys asiakkaantoimintakyvystä
3.on yksilöllinen (samaa sairautta potevilla voi olla täysinerilaiset ft-dgt ja eri sairautta potevilla samanlainen ft-dg)
4.eroaa muista diagnooseista rakenteensa,tutkimismenetelmien ja käyttötarkoituksen suhteen
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
34
Lizu Noronen 2010
Fysioterapeuttinen diagnoosi
5.voidaan muodostaa lääketieteellisen diagnoosin pohjaltatai ilman sitä (joskus tarkentaa lääket. dg)
6.on muuttuva
7.perustuu fysioterapeutin omiin tutkimistuloksiin, eikäsisällä ammatinharjoittamiseen kuulumattomia testejä,kommentteja ja johtopäätöksiä
8.käynnistää fysioterapian suunnittelun ja on pohjanaarvioinnille ja kaikille ratkaisuille fysioterapiassa
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
35
Lizu Noronen 2010
Miksi Fysioterapeuttinen diagnoosi?
Lääketieteellinen diagnoosi ei ole riittävä perusta ohjaamaanfysioterapian toteutusta, koska samaakin sairautta potevienliikkumisessa ja toimintakyvyssä voi olla suuriakin eroja
Fysioterapeuttien tulee itse kehittää fysioterapeuttista diagnosointia,sillä sen avulla voidaan osoittaa muille, mitä laillistetut fysioterapeutitosaavat koulutuksensa perusteella
Fysioterapeuttinen diagnoosi helpottaa kommunikaatiota
sen avulla voidaan osoittaa tilanteet, joissa tarvitaan fysioterapeutinasiantuntijuutta
se on perusta fysioterapian etenemisen ja tuloksellisuuden arvioinnille
sen avulla voidaan ryhmitellä tilanteita tutkimusta varten
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
36
Lizu Noronen 2010
Miksi Fysioterapeuttinen diagnoosi?
Fysioterapeuttinen diagnoosi terävöittää terapian suunnittelua
vähentää hoitomenetelmäkeskeistä lähestymistapaa
ohjaa keskittymään asiakkaiden fysioterapiassa olennaisiin asioihin
varmistaa fysioterapian laatua, sen, että ratkaisut tapahtuvat arvioinninavulla saadun tiedon perusteella eivätkä pelkästään vaistonvaraisesti
ohjaa kehittämään omaa osaamista
Fysioterapeuttinen diagnoosi osoittaa
ammatin harjoittaja on tehnyt johtopäätöksen asiakkaan toimintakyvystä
käytyään läpi asiakkaan tilanteeseen liittyvän tiedon
ja pystyy suunnittelemaan asianmukaisen terapian
Tärkeä keskusteluissa tehtäväsiirroista
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
37
Lizu Noronen 2010
Terapian suunnittelu ...
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
38
tasa
paino
ROM
hieno
moto
Yksittäiset tutkimustulokset
Seuranta =
suunnitellut
loppumittaukset
kävely
pukeutuminen
Voimavarat ja/tai
ongelmat
Osatavoitteet,
lyhyen tähtäimen
tavoitteet
Selviytyminen
kotona
Fysioterapeuttinen
diagnoosi
= ”asiakas arjessaan”
Pitkän tähtäimen tavoite
= kokonaistavoite
Fysioterapiakertomusoppimistehtävänä
Terapiaprosessi prosessimallin mukaan
Kuntoutujan status ICF –luokitustasoveltaen
TerapiasuunnitelmaFysioterapianimikkeistöä soveltaen
Runko esim:
1.Esitiedot: (ICF –terveys, yksilötekijät)
nimi, ikä, ammatti, tulosyy jne.
2.Ongelman määrittely
(ICF – body, activities, participation)
Status = fysioterapeuttisentutkimuksen tulokset
Ongelmat ja voimavarat
Fysioterapeuttinen diagnoosi
3.Suunnitelma
Tavoitteet
Keinot (Ft-nimikkeistö)
Seuranta
4.Toteutus
Käynnit ja interventiot
Jatkuva arviointi
Välistatus ja suunnitelman päivitystarvittaessa
5.Arviointi
Fysioterapeuttinen loppustatus (ICF)
muutos alkutilanteeseen
Fysioterapiaprosessin arviointi
(Ft-nimikkeistö)
6.Pohdinta = oman oppimisen arviointi
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
39
O
S
T
A
ks. Miljan ohje ICF:n soveltamisesta
Hyvä fysioterapiakäytäntö
on fysioterapiakäytäntö, joka on koettu toimintaympäristössääntoimivaksi ja arvioitu asiakkaalle hyvää tuottavaksi
on eettisesti hyväksyttävä
perustuu mahdollisimman monipuoliseen tietoon vaikuttavuudestaja/tai toimivuudesta
kuvataan niin, että lukija pystyy arvioimaan, millaiseen tietoonkäytännön toimivuus perustuu ja millainen tieto siitä puuttuu
tiivistetään riittävän selkeästi ja yksityiskohtaisesti, muttatarpeeksi yleistettävästi niin, että käytännön käyttöönotto onmahdollista
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
40
Lizu Noronen 2010
Lähteitä (osaan linkit dioissa)
Henkilötietolaki 1999
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestäkäsittelystä 2007
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 2009
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 1994
Saranto K. Tietojärjestelmät terveydenhuollon muutoksenjohtamisessa. Teoksessa Vuori J. Terveys ja johtaminen. WSOY 2007
www.kanta.fi
17.9.2016
Eija Mämmelä / OAMK
41
Tukiaineistoa
ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinenluokitus. Helsinki: Stakes, 2004
Hellsten ja Röberg 2003, Turku; Kvaliteekki
Katariina Korniloffin gradu, JyU 2008
17.9.2016
42
Eija Mämmelä / OAMK