Akuutin monoartriitin selvittely
Riitta Tuompo
HUS, Reumatologian klinikka
28.11.2014
Sidonnaisuudet
Mukana luennoimassakoulutustilaisuuksissa
 MSD,BMS, Pfizer
Osallistunut kansainvälisiinkoulutustilaisuuksiin
Roche, BMS, Pfizer, UCB, MSD
Nivelreuma
Selkärankareuma, jossa perifeerisiä niveloireita
Nivelpsoriaasi
Kideartriitti:          uraattikiteet
                    pyrofosfaattikiteet
Infektio:  septinen artriitti
                 reaktiivinen artriitti
Vamma
Akuutin monoartriitin  syyt
Nivelreuma
Selkärankareuma, jossa perifeerisiä niveloireita
Nivelpsoriaasi
Kideartriitti:          uraattikiteet
                    pyrofosfaattikiteet
Infektio:  septinen artriitti
                 reaktiivinen artriitti
Vamma
Akuutin monoartriitin  syyt
Spondylartropatiat
Selkäranka-reuma
Nivel-psoriaasi
Tulehduksellisiinsuolistosairauksiinliittyvät
Reaktiivinenartriitti
Määrittämätön
1Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543;
2Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:229-234;
3Mielants H, et al. Rheum News. 2004;34:585-592.
Tavallisimmat artriitit ja entesiititselkärankareumapotilaalla
Selkärankareuma
 
dactylitis
polven, lonkan monoartriitti voi ollaensioire
Onko ollut aiemmin?
tulehduksellinen selkäkipu
polviturvotusta, nivuskipua
daktyliitti
entesiitti, kantapääkipu,plantaarifaskiitti
iriitti
sukuanamneesi!
Selkärankareuman oireet
Tulehduksellinen selkäkipu
    selkäkipu kestänyt vähintään 3 kk
    oire alkanut alle 40-vuoden iässä
    oire alkanut vähitellen
    - herättää yöllä, aamujäykkyys
    - selkäkipu helpottuu liikkuessa
pakarakipu, lapojen välinen kipu, niskakipu
Laboratoriotutkimuksetselkärankareumassa
Tulehdusarvot (La, CRP) voivat olla normaalittai koholla
Hemoglobiini voi olla alentunut(tulehdusanemia)
Reumatekijä RF ei yleensä ole positiivinen
CCPab ei yleensä positiivinen
Kuvantamistutkimuksetselkärankareumassa
Natiivi-rtg
Magneetti
TT
(luustokartta)
Bilateraalinen sakroiliitti gr III
bilater
AS: MRI
spa magn
Nivelpsoriaasi
Nivelpsoriaasi
tulehduksellinen nivelsairaus, joka liittyyihopsoriaasiin ja on yleensä seronegatiivinen
kuuluu spondyloartropatioiden tautiryhmään
5-40% psoriaasipotilaista saa niveloireita
Vaikeassa ihopsoriaasissa niveloireita ad40%:lla
Nivelpsoriaasin taudinkuva
Polyartriitti yleisintautimuoto
   - epäsymmetrinen
   - symmetrinen
   - kärkinivelet
Oligo- tai monoartriitti
   - nilkka
   - polvi
   - ranne
psoriartriittisormet
psoriasis arthritis-DIP
Nivelpsoriaasin dg
Anamneesi, sukuhistoria!
Huolellinen potilaantutkiminen (iho!)
Laboratoriolöydökset
   - RF yleensä negatiivinen
   - La, CRP voivat olla koholla
Ihokoepala/ ihotautilääkärin konsultaatio
Radiologiset muutokset
psorikynsi ja DIP artriitti
Nivelpsoriaasin radiologiset muutokset
Kärkinivelten –jafalangien osteolyysi jauudisluumuutokset”pencil-in-cup”
Lievempi paikallinenosteoporoosi kuinnivelreumassa
Mease-psoriartriitti
psorirtg varpaat
Reaktiivinen artriitti
Steriili niveltulehdus
Tavallisimmin esiintyy 1-4 viikkoaurogenitaalialueen tai suolistoinfektion jälkeen
Yleensä alaraajojen mono-tai oligoartriitti
Reaktiivista artriittia aiheuttavat mikrobit
Perinteiset
Chlamydia tr.
Salmonella
Yersinia
Shigella
Kampylobakteeri
Uudemmat
Chlamydia pneum.
Clostridium difficile
E.coli
Ureaplasma?
Beetahemol.streptokokki
stafylokokki
ReA:n esiintyvyys
ReA esiintyy yleensä sporadisesti
Suolistoinfektioiden jälkeen esiintyvyydessämiesten ja naisten välillä ei eroa
Sukupuolitautien jälkeen miehet-naiset-suhdeon jopa 9:1
Lapsilla ReA harvinainen kehittyneissä maissa,mutta kehitysmaissa ReA esiintyy lapsillanuorilla
THL: Laboratorioiden ilmoittamat ReA:a aiheuttavatmikrobit 1999 vs. 2009
1999
2009
Chlamydia trachomatis
10 658
13 317
Chl. pneumoniae
198
93*
Kampylobakteerit
3303
4050
Salmonellat
2329
3033
Yersiniat
634
635
Shigellat
70
117
* v. 2008 185
ReA:n kliininen kuva
Mono-tai oligoartriitti nuorella aikuisella
   usein alaraajan iso nivel (polvi,lonkka)
1-4 vkoa sairastetun infektion jälkeen
Alaselkäkipu (sakroiliitti)
Entesiitti, tenosynoviitti, bursiitti, daktyliitti
 
ReA:n kliininen kuva
Silmä:  konjunktiviitti, keratiitti,   anteriorinenuveiitti (iriitti)
Uretriitti
Iho:
   erythema nodosum (yersinia)
   keratoderma blenorrhagicum
   palmoplantaari pustuloosi
Valvuliitti, kardiitti, perikardiitti
uveitis
kyhmyruusu
Erythema nodosum
ReA: diagnostisia tutkimuksia
LAB:  -TVK, crp, La, Krea , maksa-arvot
             -virtsanäyte (sedimentti,bakt.vilj.)
             -EKG
Nivelneste:  -solut >2000
                        -kiteet
                        -bakt.vilj.
Mikrobiologiset näytteet:
               -ulosteviljely , F-BaktVIP (PCR)
               -klamydia-Ag osoitus virtsasta
               -vasta-ainemääritys seerumista(salmonella,yersinia, kampylo, borrelia, streptokokki)
RF, CCP-ab ei yhteyttä reaktiivisiin artriitteihin
HLAB27 ei ensivaiheen tutkimus
 
HLA-B27 assosiaatio
HLA-B27 –antigeenin esiintyvyys suomalaisillan.14%, muissa Euroopan väestöissä noin 5-9%
sairaala-aineistoissa ReA-potilailla HLA-B27positiivinen n. 80%:lla
väestötason kampylobakteeritutkimuksessaHLA-B27 + vain 14%:lla (Hannu 2002)
HLAB27 voi ennustaa vaikeampaa japitkäkestoisempaa tautia
Entero-artriitit
10-20%:lla Colitis ulcerosa ja Mb Crohn-potilailla esiintyy spondyloartropatia-oireita janiveltulehdus
Usein hyvänlaatuisia
Niveloireiden ja suolitaudin hoidossakäytetään samoja lääkkeitä (sulfasalatsiini, 5-ASA, atsatiopriini, metotreksaatti, biologisetlääkkeet)
Septinen artriitti
Septiselle artriitille altistavia tekijöitä
 Diabetes
 Nivelsairaus:   nivelreuma
                kihti
                nivelrikko
 Keinonivel
 Immunosupressiivinen lääkitys
 Edeltävä nivelpisto,  nivelen tähystysleikkaus
 Trauma
 
 IV huumeiden käyttö
 Hampaiden tulehdukset
 Läppäviat   - septinen embolia
SEPTISEN ARTRIITIN AIHEUTTAJIA
 Nuoren seksuaali-ikäisen monoartriittin aiheuttaja voi olla
  gonokokki joskin Suomessa nykyään melko harvinainen
 Non-Gonokokkaalinen septinen artriitti:
- Staph Aureus
- Beta hemol, streptokokki, pneumokokki, gram negat
 Immunosuprimoiduilla
- anaerobit,
- gram negat
 TBC, sienet harvinaisia (immunokomprimoiduilla)
 HIV saattaa manifestoitua monoartriittina
Septinen artriitti
Yleensä monoartriitti, voi olla oligoartriitti
Nivel on kuumottava, punoittava
    - palpaatio- ja liikearka
Usein yleisoireita  -  kuume
Nivelnesteen leukosyytit yleensä >50 000 x10⁶
    - huom! nivelnesteen sameus
Tutkimukset septistä artriittiaepäiltäessä
Nivelnesteanalyysi: solut,kiteet, bakt viljely
Bakteeriviljely: veri, nielu, virtsa, uloste,
                               ureter, cervix
THX, verenkuva, CRP, krea
Kihti
Uraatti
Uraatti kiteytyy kun senpitoisuus plasmassa taikudosnesteessä>0.45mmol/l(n. 7mg/dl)
Kiteytymiseen vaikuttaa
   - alhainen lämpötila
   - matala pH
   - Na-pitoisuus
   - proteiinipitoisuus
Hyperurikemian syitä
LISÄÄNTYNYT SYNTEESI(10-15%)
  - tuumorilyysi (etenkinlymfomat,leukemiat,polysytemia)
  - hypoksemia (sydämen vt)
  - dietaariset syyt
  - psoriaasi
  - entsyymipuutokset
 
VÄHENTYNYT ERITYS (85-90%)
  - munuaisten vajaatoiminta
  - lääkkeet
      -diureetit
      -siklosporiini
      -mini-ASA
  - asidoosi
Hyperurikemia
Usein osa metabolista oireyhtymää, jolloinhyperurikemia alentuneen renaalisenerityksen seurauksena
Hyperurikemia itsenäinen sydäninfarktinriskitekijä
Hyperurikemia aiheuttaa ateroskleroosiaverenpainetasosta riippumatta
Kihdin taudinkuva
90%:lla ensin akuuttimonoartriitti
kuume
Olecranon japrepatellaaribursiitit jatenosynoviitit tyypillisiä
gout
Kihdin taudinkuva
Krooninenpolyartikulaarinen tauti
Radiologia
  - para-artikulaariseteroosiot
  - ei juxta-artikulaaristaosteoporoosia
  - ei nivelraonkaventumaa
kihtiartriitti
kihtiradiologia
DECT (Dual Energy-CT eli TT-kuvauskaksoisenergiatekniikalla)
uraattimassaa
Kihdin taudinkuva
Uraattikasautumien elitoofien muodostus
Transplantaatio-potilaiden kihtiuseammin toofejamuodostava
kihtitofus sormissa
kihtitofus
Kihtiartriitti
Dg perustuukihtikiteidenosoitukseennivelnesteessä/kudoksessa
Nivelnesteen leuk 5000-50 000
S-(p)-uraatti  yleensäkoholla  (voi ollanormaali)
kihtikiteet
Calciumpyrofosfaatti-kideartriitti
>40-v  4.5%:lla radiologista kondrokalsinoosia
> 80-v 43%:lla
Polvet, ranteet yleisimmät
artroosinivelessä voi esiintyäpyrofosfaattikiteitä ilman tulehdustakin
akuutti artriitti – valekihti
krooninen inflammatorinen artriitti
Metaboliset taudit, jotka vaikuttavatpyrofosfaattimetaboliaan
Heriditaarinen hemokromatoosi
Hyperpara (prim tai sekundaarinen) Ca↑
hypomagnesemia
    - diureettihoito
    - short bowel syndr
    - malabsorptio
    - PPI, siklosporiini, takrolimus
Hypofosfatemia
Fam. Hypocalciuric hypercalcemia, acromegalia…
Borrelia
Borrelia artriitti
Syytä aina pitää mielessä
Punkkianamneesi ei läheskään aina positiivinen
Yhden nivelen tulehdus (erityisesti polvi) onsuhteellisen yleinen borrelioosin oire
Anamneesi; ihottuma, muut oireet,
Vasta-aineet; antigeeniosoitus,  joskus borreliaPCR nivelnesteestä
VIRUSARTRIITIT
Moni virus voi aiheuttaa nivelkipua/artriittia
 ParvoB19, Sindbis virus (Pogostan tauti)
Muita niveloireita aiheuttavia viruksia: Rubella,
     Varicella, Cocksackie, mononukleoosi, HIV, hepatiitit,
     Chikungunya
Yleensä ohimeneviä artriitteja/nivelvaivoja
Noin 5 % suomalaisista sairastanut Sindbis virus infektion ja
     Pohjois-Karjalassa n 10 % Pogostan taudin
- ilmaantuu 7 vuoden sykleissä edellinen v 2009
Harvinaisemmat monoartriitin syyt
Sarkoidoosi
nilkat, polvi
voi olla myös periartikulaarinen taikinamainen turvotus
S-Ca↑, ACE ↑, LZM ↑,   THX
Villonodulaarinen synoviitti
hoitoresistentti synoviitti tyypillisesti polvessa
verinen nivelneste
kuvantamisessa erittäin paksu,poimuileva synovia
→ ortopedille
Toimintaohjeita
→ Jos epäily septisestä artriitista aina päivystyslähete
     eteenpäin
→ Pyri saamaan nivelnestenäyte aina kun mahdollista
       - Pro obs iho infektio/selluliitti/ihottuma
→ Jos infektio, vammat poissuljettu voinee kokeilla NSAID
     kuuria ja/tai esim. polven paikallista kortisonihoitoa
→ Jos NSAID/paikallishoito ei auta, oireet jatkuvat tai
     kehittyy polyartriitti reumatologin konsultaatiopaikallaan
Kiitos mielenkiinnosta!