AVH-potilaan kuntoutus
25.10.2012
Minna Riekkinen
va ylilääkäri
HYKS, Neurologian epilepsia- ja kuntoutuspoliklinikka
Määritelmiä/oireita
•Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on yhteisnimitys ohimeneviä tai pitkäaikaisianeurologisia oireita aiheuttaville aivoverisuonten tai aivoverenkierron taimolempien sairauksille
•Aivohalvaus (stroke) on perinteinen kliininen nimitys, joka tarkoittaaaivoinfarktin, aivoverenvuodon tai lukinkalvonalaisen vuodon (SAV)aiheuttamaa aivotoimintojen häiriötä
•Aivoinfarkti tarkoittaa vaillinaisen verenvirtauksen tai verenvirtauksenpuuttumisen eli iskemian aiheuttamaa aivokudoksen pysyvää vauriota
•Pääosa aivoinfarkteista ilmaantuu nopeasti
•Yleisimmät oireet: toispuoleinen raajahalvaus, kasvohermon alahaaranheikkous, toispuoleinen tunnottomuus, puhehäiriö, yhden silmän ohimenevähämärtyminen, näkökenttäpuutos, huimaus/pahoinvointi/oksentelu,molempien silmien näön hämärtyminen, nielemisvaikeudet, kaksoiskuvat
Aivoinfarktista toipuminen javajaatoiminnat
•Aivoinfarktiin sairastuu Suomessa vuosittain n. 14 000 henkilöä
•Noin yksi neljännes AVH-potilaista on alle 65-vuotiaita
–Työikäisistä, jotka selviytyvät hengissä akuutista vaiheesta, kolmasosa palaa takaisintyöelämään
•Noin 40% menehtyy vuoden sisällä sairastamisesta
•Arviolta 10% jää niin huonokuntoisiksi, ettei kuntoutus ole mahdollista
•10% toipuu nopeasti oireettomiksi
•40% eli noin 5000-6000 potilasta tarvitsee moniammatillista lääkinnällistäkuntoutusta
Kuntoutus
•Tavoitteena kudosvaurion aiheuttamanvajaatoiminnan korjaaminen ja senaiheuttaman haitan saaminen niinvähäiseksi kuin mahdollista
•Tärkeää on myös potilaan ja hänenlähiomaistensa sopeutumisen tukeminen
Varhaisvaiheen kuntoutus
•Varhaisvaiheella tarkoitetaan sekäakuuttia että subakuuttia vaihetta
–Akuutilla vaiheella tarkoitetaan tilannetta, jossa potilaan tila ei olevakiintunut
–Subakuutti vaihe tarkoittaa kuntoutumisen nopeinta vaihetta,joka tapauksen mukaan jatkuu kolmesta kuuteen kuukauteen
Tärkein kuntoutumista ennustava tekijä on aivoinfarktin
vaikeusaste
Riittävän tiedon tarjoaminen potilaalle ja omaisille on tärkeä osa
kuntoutusta
Kuntoutusarvio
•Kuntoutusarvio tehdään ensimmäisen viikon kuluessa tai potilaankokonaistilan salliessa
•Jokaiselle aivoinfarktipotilaalle tehdään arvio fyysisen, kognitiivisenja psykososiaalisen kuntoutuksen tarpeesta
–Arvio siitä, kuka hyötyy kuntoutuksesta, edellyttäämoniammatillisen asiantuntijaryhmän yksilöllistä arviota
–Todettu kuntoutustarve ja kuntoutuksen yksilölliset tavoitteetkirjataan kuntoutussuunnitelmaan, joka laaditaan yhteistyössähoidosta vastaavan yksikön, moniammatillisen työryhmän,potilaan ja hänen läheisensä kanssa
Moniammatillinenkuntoutusyksikkö
•Kuntoutusta tarvitsevien tulisi saada hoitoa moniammatillisessakuntoutusyksikössä (näytönaste = A)
–Aivoinfarktipotilaat hyötyvät tällaisesta kuntoutuksestariippumatta iästä, sukupuolesta tai sairauden vaikeusasteesta
–Sairastumisen alkuvaiheessa moniammatillisesti toimivassakuntoutusyksikössä hoidettujen kuolleisuus ja pysyväänlaitoshoitoon joutumisen riski ovat pienemmät kuin tavallisellavuodeosastolla hoidettujen
–Hoidon tehokkuus näkyy myös lyhentyneenä hoitoaikana,vähäisempänä vammaisuutena ja parempana elämänlaatuna
Kuntoutusyksikössä hoidettujen saama lisähyöty säilyy ainakin
kymmenen vuotta
Kuntoutusyksikön tehokkuus
•Kuolleisuus väheni interventioryhmässä
–14% vs 20%;NNT = 17
•Kotihoitoon selvisi useampi interventioryhmästä
–35% vs 41%;NNT = 17
•Hoidon tehokkuus on nähtävissä lyhentyneenähoitoaikana, vähäisempänä vammaisuutena japarempana elämän laatuna
•Hyötyjiä: naiset ja miehet, nuoret ja iäkkäät, vaikeasti,kohtalaisesti tai lievästi vammautuneet
–Stroke Unit Trialists’ Collaboration:Organised inpatient (stroke unit) care for stroke, in:Cochrane Database of Systemic Reviews 3, 2003
–Langhorne P, Duncan P. Does the organisation of postacute stroke care really matter? Stroke.2001;32(1):268-74.
Näytönaste = A
Ketkä AVH- potilaat hyötyvät kuntoutusyksikössäsaatavasta hoidosta?
•Kuntoutusyksikkö vs. yleissairaala:
–Kuoleman riski väheni 50 %
–Laitoshoitoon joutuminen 39%
–Sairaalahoidon pituus 30 %
•Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J et al.Who benefits from treatment and rehabilitation inthe stroke unit? A community-based study. Stroke2000;31:434-9.
Kuntoutuksen ajoitus
•Tuloksellisuudella on selvä yhteyskuntoutuksen varhaiseen aloittamiseen
–Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG. Early versus delayedinpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conductedin Italy. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:695-700
–Early Supported Discharge Trialists. Services for reducingduration of hospital care for acute stroke patients. CochraneDatabase Syst Rev. 2005;18;(2):CD000443
Näytönaste = A
Moniammatillinen kuntoutusyksikkö
•Lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti,puheterapeutti, neuropsykologi, sosiaalityöntekijä
–Kuntouttava hoitotyö on erittäin tärkeä osa yksikön toimintaa
•Raajaoireiden kuntoutuksen lisäksi kognitiivinen kuntoutus on syytäaloittaa mahdollisimman pian
•Asentohoito aloitetaan heti aktivoimaan kuntoutusta edistäviä kehonaistimuksia ja ehkäisemään vartalon ja raajojen toimintahäiriöitä
–Erityisesti huomioidaan aiemmin vaurioituneiden nivelten asento- ja liikehoito
–Varhainen mobilisaatio vähentää myös painehaavojen, keuhkokuumeen, syvienlaskimotukosten ja keuhkoembolian riskiä
•Aktiivinen kuntoutus aloitetaan heti, kun potilaan tila on riittävänvakaa
–Viikon kuluessa sairastumisesta aloitettu aktiivinen kuntoutus onselvästi tehokkaampaa kuin kahden viikon tai vasta kuukauden kuluttuatai vielä myöhemmin aloitettu; myös kognitiivinen kuntoutus on syytäaloittaa mahdollisimman varhain
•Kuntoutumista ja siitä seuraavaa hyötyä voidaan arvioida melkoluotettavasti 1-3 viikon kuluttua sairastumisesta
•Tärkein kuntoutumista ennustava tekijä on aivoinfarktin vaikeusaste
•Aktiivisessa kuntoutuksessa on tärkeäätoimintakyvyn kokonaisvaltainenhuomiointi – tavoitteellisuus !
•häiriintyneen toiminnon suora intensiivinen harjoittaminen,jolla pyritään toiminnon palauttamiseen mahdollisimmanlähelle lähtötasoa
•toiminnallinen sopeuttaminen, kuten haittaa kompensoivientoimintojen tai apuvälineiden käytön harjoittaminen, jollapyritään haitan minimointiin
•psyykkinen ja psykososiaalinen tuki, joilla pyritäänoiretiedostuksen lisäämiseen, muuttuneen elämäntilanteenhallintaan ja tulevaisuuteen suuntautumiseen
•Aktiivista kuntoutusta jatketaan niin kauankuin oleellinen toipuminen jatkuu
•Tämän jälkeen sitä jatketaan ylläpitävänäkuntoutuksena tavoitteiden mukaisestiarvioituna
Kuntoutumista haittaavina lääkkeinä pidetään muun muassabentsodiatsepiineja, fenytoiinia ja haloperidolia
Kuntoutuksen hyödyn arviointi
•Kuntoutumista ja siitä saatavaa hyötyävoidaan arvioida melko luotettavasti 1-3viikon kuluttua sairastumisesta
•Kuntoutuksen tavoitteiden toteutumistatulee seurata soveltuvillaarviointimenetelmillä
–Arviointimenetelmät riippuvat käytetyistäkuntoutusmuodoista
Kotikäynti
•Sairaalahoidon aikana ilmeisestinopeuttaa kotiutumista ja parantaaaivoinfarktin jälkeistä toimintakykyä
•Ilmeisesti ehkäisee uutta sairaalahoitoonjoutumista
Terapiamuodot
Terapiat tulisi aloittaa osanamoniammatillista kuntoutusta intensiivisestikuntoutusosastolla ja jatkaa potilaankokonaistilanteen mukaan joko avo- jalaitoskuntoutuksena
Fysioterapia
•Intensiteetin lisääminen parantaa motorista kuntoutumista
•Fysioterapian menetelmien välillä ei ole tuloksen kannaltamerkitsevää eroa: ratkaisevia seikkoja ovat varhainen aloitusja tavoitellun ominaisuuden tai taidon harjoittelu
•Kävelyharjoituslaitteet, kuten painokevennystä hyväksikäyttävä kävelymatto (näyttö=B) ja elektromekaaninenkävelynharjoituslaite, esimerkiksi kävelysimulaattori(näyttö=A), lisäävät todennäköisyyttä saavuttaa itsenäinenkävely
–Ne myös lisäävät enemmän kävelynopeutta ja –matkaa verrattunaharjoittelumäärältään samalla tavalla toteutettuun tavanomaiseenfysioterapeutin ohjaamaan kävelyharjoitteluun liikkumisen apuvälinein
•Yläraajan toiminnallinen harjoittelu, kuten elektromekaaninen jarobottiohjauksinen käden kuntoutus ja käden tehostetun käytönkuntoutus (näyttö=B) lisäävät yläraajan motorista toimintakykyä,mutta vaikutus toimintakyvyn paranemiseen on epävarmaa
•Toiminnallinen sähköstimulaatio (FES) lisää ylä- ja alaraajanmotorista toimintakykyä, mutta vaikutus toimintakyvynparanemiseen on epävarma (näyttö = C)
–Se ei kuitenkaan tehosta elektromekaanisella kävelynharjoituslaitteellasaavutettua vaikutusta
•Akupunktuuri ei edistä aivoinfarktipotilaiden motorista toipumista
(näyttö =A)
•Kelan rahoittamassa hankkeessa on selvitetty järjestelmällistenkirjallisuushakujen perusteella vaikuttavuusnäyttö hyvistäkuntoutuskäytännöistä: Päätelmiä ja suosituksia mm.
•Viite siitä, että fysioterapia vaikuttavampaa, kun käytettiin useamman hoitomenetelmänyhdistelmäterapioita
•Akuuttivaiheen fysioterapia vaikuttavampaa kuin myöhäisemmässä vaiheessa aloitettu, muttafysioterapia perusteltua myös kroonisessa vaiheessa
•Harjoittelun toteuttamispaikkaan liittyviä tutkimuksia tutkimusaineistossa vähän, joten luotettava näyttöpuuttuu edelleen esimerkiksi siitä, onko terapian toteuttaminen tehokkaampaa kotona kuinpalveluntuottajan tiloissa tai laitoksessa
•Tarvitaan lisätutkimuksia fysioterapian merkityksestä sairastumisen eri vaiheissa ja harjoittelupaikanmerkityksestä + entistä luotettavampaa tietoa iän vaikutuksesta kuntoutustuloksiin
Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Kelan tutkimusosasto 2011. Toimittaneet Jaana Paltamaa, Maarit
Karhula, Tiina Suomela-Markkanen ja Ilona Autti-Rämö
Toimintaterapia
•hyötyä erityisesti päivittäisten perus- ja sekundaaristen toimintojenkuntouttamisessa. Se myös lisää ja vahvistaa sosiaalistaosallistuvuutta (näyttö =B)
•lisää yleistä aktiivisuutta
•myös toimintaterapeutit toteuttavat käden tehostetun käytönkuntoutusta, joka lisää yläraajan motorista suorituskykyä ja osittainitsenäistä selviytymistä (näyttö = B)
Kelan rahoittamassa hankkeessa on selvitetty järjestelmällistenkirjallisuushakujen perusteella vaikuttavuusnäyttö hyvistäkuntoutuskäytännöistä: Päätelmiä ja suosituksia mm.
Tutkimusten perusteella ei voida ottaa kantaa toimintaterapian tarkempaan toteutukseen kuten terapiankertamääriin ja intensiteettiin
Tutkimustiedon perusteella näyttää siltä, että toimintaterapiassa on keskistä huomioida kuntoutujantoiminnalliset tarpeet ja terapian toteuttaminen yksilöllistä tarpeista lähtien
Myös yhteisössä liikkumisen ja kulkuvälineiden käytön mahdollistaminen toimintaterapian keinoin onvaikuttavaa tutkimustiedon perusteella kuntoutujan luonnollisessa ympäristössä
Tutkimusnäyttö sairaala- ja laitosolosuhteissa toteutettavasta toimintaterapiasta on niukkaa
Näytön jäädessä C-ja/tai D-tasoiseksi on kliinisessä työssä suositeltavaa nojautua myös toimintaterapianteoreettiseen tietoon, kliiniseen kokemukseen ja alemman tason tutkimuksista saatavaan tietoon
Lisätutkimuksia tarvitaan mm.
Kotona ja/tai kuntoutujan lähiympäristössä toteutuvan, päivittäisiä toimintoja mahdollistavantoimintaterapian tarkempi ajoitus, kesto ja intensiteetti
Yhteisössä liikkumisen edistämisen interventioiden ajoitus, kesto ja intensiteetti
Useilta alueilta tutkimusta, jossa vertailuryhmä ei saa toimintaterapiaa
Laadukasta tutkimusta myös eri toimintaterapian lähestymistapoja vertailevista asetelmista
Puheterapia
•tuetaan aivoinfarktin yhteydessä syntyneestä dysfagiasta,dysartriasta ja afasiasta toipumista
•puheterapian vaikutuksesta dysartriaan ei kuitenkaan ole riittävästinäyttöä (näyttö = D)
•intensiteetiltään potilaan voinnin mukaan sovitetusta puheterapiastavoi olla hyötyä varhaisvaiheen afasian kuntoutuksessa (näyttö = C)
•aktiivinen nielemisterapia ilmeisesti parantaa toiminnallistanielemistä ja vähentää komplikaatioiden riskiä
•intensiivinen nielemisterapia edesauttaa normaaliin ruokavalioonsiirtymistä
•Kelan rahoittamassa hankkeessa on selvitetty järjestelmällisten kirjallisuushakujen perusteellavaikuttavuusnäyttö hyvistä kuntoutuskäytännöistä: Päätelmiä ja suosituksia mm.
–Puheterapian tutkimukset osoittivat myönteisiä tuloksia akuuttivaiheessa toteutetunnielemisterapian vaikutuksesta
–Monissa tapauksissa puheterapian vaikutusta joudutaan arvioimaan teorialähtöisesti,kliiniseen kokemuksen perusteella ja muiden kuin RCT-tutkimusten perusteella
–Lisää tutkimustietoa tarvitaan, jotta voidaan arvioida mm. puheterapian intensiteetin jaerilaisten menetelmien vaikutusta AVH aiheutuneiden puheen, kielen, äänen,kommunikaation ja/tai syömis- ja nielemisongelmien kuntoutumiseen
Lisää tutkimustietoa tarvitaan:
–Puheterapian vaikuttavuudesta motoristen puhehäiriöiden, lukemisen ja kirjoittamisen häiriöidenkuntoutumiseen tai lieventymiseen
–Syömis- ja nielemisongelmien kuntoutuksen tarpeesta ja vaikuttavuudesta akuuttivaiheenjälkeen
–Puheterapian vaikuttavuudesta kuntoutujan viestintään ja vuorovaikutukseen sekä sosiaaliseenelämään osallistumiseen
–Interventioiden ajoituksesta, määrästä ja intensiteetistä
Neuropsykologinen kuntoutus
•Kognitiivisten häiriöiden kuntoutus toteutetaan neuropsykologisten menetelmienavulla niissä tapauksissa, joissa se on arvioitu aiheelliseksi neuropsykologisentutkimuksen perusteella
•Kuntoutus kohdennetaan kognitiiviseen häiriöön ja käyttäytymismuutoksiin sekäoiretiedostukseen ja samanaikaisesti huomioidaan potilaan emotionaalinen japsykososiaalinen tila
•Visuospatiaalisten häiriöiden ja neglect-oireyhtymän kuntoutuksessastrategiaharjoittelu ja oireeseen kohdistuva suora harjoittaminen on ilmeisestitehokasta silloin, kun siihen sisältyy myös oiretiedostuksen lisääminen (näyttö=B)
•Myös tarkkaavaisuushäiriön (näyttö = D) samoin kuin muisti- jatoiminnanohjaushäiriöiden (näyttö = D) kuntouttaminen saattaa olla tehokasta
–Tutkimusnäyttö perustuu valikoimattomaan aivovauriopotilasjoukkoon, jatutkimustieto on aivoinfarktipotilaiden osalta toistaiseksi puutteellista
•Neuropsykologisen oirekuvan alaryhmät tulee tunnistaa ja kohdistaa kuntoutus näihin
Myöhäisvaiheen kuntoutus
•Aivoinfarkti on osalla potilaista krooninen sairaus, jossatoimintakyvyllä on taipumus huonontua
•Toimintakykyä voidaan parantaa avokuntoutuksella kotiutumisenjälkeen ainakin vuoden ajan aivoinfarktin jälkeen (näyttö = A)
•Kaikille kotiutuville potilaille, jotka voivat osallistua aktiivisestikuntoutukseen ja joiden toimintakyky on heikentynyt, tehdääntoimintakyvyn paranemiseen tai ylläpitämiseen tähtääväkuntoutussuunnitelma, ja sitä tarkistetaan tarvittaessa potilaan tilanmuuttuessa + kaikille sairaalasta siirtyville potilaille tehdään arviojatkokuntoutuksen tarpeesta
•Kodin ja lähiympäristön muutostöillä ja järjestelyillä edistetäänliikkumista ja omatoimisuutta
•Vaikeavammaisilla saattaa olla tarve jatkaa vuosia kestävääkuntoutusta kotona selviytymisen tueksi
Terapiamuodot
•Potilaat, joilla on liikkumisvaikeuksia yli vuoden kuluttua aivoinfarktista,voivat hyötyä vielä tällöin annetusta fysioterapiasta (näyttö =C)
–Eniten näyttöä on alaraajapainotteisista harjoituksista, joita tehdään ainakinkolme kertaa viikossa ainakin neljän viikon ajan
–Käden tehostetun käytön kuntoutusohjelma ilmeisesti parantaa kroonistenaivoinfarktipotilaiden toimintakykyä tavanomaiseen terapiaan verrattuna siihensoveltuvilla potilailla (näyttö = B)
•Toimintaterapialla voidaan vaikuttaa positiivisesti päivittäisiin toimintoihin javapaa-ajan toimintoihin sairauden subakuutissa ja kroonisessa vaiheessa
•Puheterapian vaikutuksesta dysartriaan ei ole riittävästi näyttöä (näyttö =D). Intensiivinen puheterapia ja tehostettu puheen kuntoutus voivat olla tehokkaitakroonisessa aivoinfarktiin liittyvässä afasiassa (näyttö = C)
•Neuropsykologinen kuntoutus on ilmeisesti tehokasta visuospatiaalistenhäiriöiden ja neglect- oireyhtymän (toispuoleinen tarkkaavuushäiriö,huomiotta jättäminen) osalta etenkin silloin kun siihen sisältyy myösoiretiedostuksen lisääminen (näyttö = B)
–Tarkkaavuushäiriön sekä muistin ja toiminnanohjauksen häiriöidenkuntouttaminen saattaa olla tehokasta, vaikka aivoinfarktipotilaiden osaltatutkimusnäyttö on toistaiseksi puutteellinen (näyttö = C)
•Sopeutumisvalmennuksen tehosta aivoinfarktin jälkeen siinä muodossa kuin tätävalmennusta Suomessa toteutetaan, ei ole julkaistuja kontrolloituja tutkimuksia
–Seurantatutkimusten perusteella sopeutumisvalmennus voi parantaapsykososiaalista suoriutumista ja vähentää masennusta (näyttö = C)
•(eli voi olla hyötyä osalle aivoinfarktin sairastaneista ja heidän omaisilleen, ja sitä voidaan käyttää)
–Avuksi voivat olla eri potilasjärjestöjen järjestämät tilaisuudet ja kerhoillat
•Neuvonta jo ohjaus erityisen yhdyshenkilön antamana parantaa aivoinfarktipotilaidenomaishoitajien terveyttä ja sosiaalista selviytymistä, mutta vaikutusta potilaidenhyvinvointiin ei ole osoitettu (näyttö = C)
•Spastisuus on vaikeimmin sairastuneiden potilaiden ongelma kroonisessa vaiheessa
–Botuliinitoksiinihoito vähentää tehokkaasti lihastonusta, lisää passiivista liikettäkaikilla ylä- ja alaraajan tasoilla sekä parantaa elämänlaatua (näyttö = A)
Apuvälineiden käyttö
•Tarve arvioitava yksilöllisesti
•Apuvälineet sovitetaan ja niiden käyttöä ohjataan sekä käytönalussa että tarvittaessa toistuvasti myöhemmin, jotta niistä saadaantäysi hyöty
•Apuvälineiden antaminen viiveettä parantaa niistä saatavaa hyötyäja potilaiden tyytyväisyyttä
•Muistin ja toiminnanohjauksen häiriöiden lievittämiseen tarkoitetutapuvälineet voivat parantaa selviytymistä jokapäiväisistä toimista
•Puhetta tukevat ja korvaavat kommunikaatiokeinot jaäänenvahvistuslaitteet ovat tärkeitä – vähentävät puheen ja kielenhäiriöiden aiheuttamia haittoja
•Ajan kuluessa erilaisten apuvälineiden tarve muuttuu, jotentilannetta pitää arvioida säännöllisesti uudelleen
–Kotikäynti on toimiva menetelmä apuvälineiden käytön arviossa
Kuntoutuksen kulku
•Oireiden nopea lievittyminen heti aivoinfarktin jälkeen liittyy aivoinfarktialuettaympäröivän ja toimintaa lamaavan turvotuksen häviämiseen
•Kuntoutuminen on nopeaa tämän jälkeenkin ensimmäisten viikkojen ja kuukausienaikana
•70% eloonjääneistä kuntoutuu omatoimisiksi
•Jos kuntoutuksen avulla ei ole saavutettu mitään tuloksia 3 kk:n kuluessa, sitä eiyleensä kannata jatkaa
•Jos selvää kehitystä tapahtuu, kuntoutusta voidaan jatkaa harkinnan mukaan jopavuosi
•Niissä tapauksissa, joissa halvaantunut yläraaja toipuu hyvin, toipuminen alkaasuunnilleen viikon kuluessa
•Jos potilas taas ei pysty käyttämään halvaantunutta kättään hyödyllisesti tuon ajankuluttua, käsi jää noin 80% todennäköisyydellä käyttökelvottomaksi
•Halvaantuneen alaraajan ennuste on parempi; jos siinä on viikon kuluttua liikettä,potilas oppii 80%:n todennäköisyydellä kävelemään
•Kuntoutumisen ennuste näyttää riippuvan aivoinfarktin vaikeuden ohella myös iästä,virtsanpidätyskyvystä, halvaantuneen käden jäljelle jääneistä toiminnoista sekähenkisestä primaaritasosta
Kuntoutuksen porrastus
•Intensiivinen kuntoutus vuodeosastolla
–Fysioterapia syytä aloittaa sairastumispäivänä tai sitä seuraavanapäivänä, ensin asentohoitona ja myöhemmin yhä aktiivisempanaliikehoitona
–Halvaantunutta puolta on erityisesti kuntoutettava, eikä terveen puolensaa antaa kompensoida halvaantuneen puolen toimintaa
–Alkuvaiheessa ei apuvälineitä (arvioidaan stabiilissa tilassa)
–Myös muu tarvittava terapia pyritään aloittamaan mahdollisimman pian
–Tärkeää, että koko henkilökunta ja omaiset osallistuvat kuntoutukseen
–Masennuksen diagnosoiminen ja hoitaminen lisää potilaankuntoutusmotivaatiota ja parantaa tuloksia
–Kuntoutuksen tulisi aluksi olla päivittäistä
–Jos potilas ei vielä akuuttivaiheen jälkeen selviydy kotona jakuntoutumisedellytykset ovat olemassa, syytä harkita intensiivisenkuntoutuksen jatkamista kuntoutuslaitoksessa
Vammaisen potilaan kotiutus
•Kotiutuminen valvotusti vähentääuudelleen sairaalahoitoon joutumisentarvetta (B)
–Yhteys terveyskeskukseen, AVH-yhdyshenkilöön, kotisairaanhoitoon
–Sovittava alueellisesti
•Seurantakäynti kotiin
Kuntoutuksen porrastus
•Intensiivinen kuntoutus sairaalavaiheenjälkeen
–Polikliinisesti 2-3 kertaa viikossa, kunnesedistyminen lakkaa
Kuntoutuksen porrastus
•Ylläpitävä kuntoutus (kuuluu perusterveydenhuollontehtäviin/Kela, mikäli AVH on aiheuttanut työikäisellevaikeavammaisuuden)
–Siirrytään intensiivisen kuntoutusvaiheen jälkeen
–Yleensä 6-12 kk jälkeen sairastumisesta
–Tarkoituksena ylläpitää saavutettu kuntoutustulos
–Sisältää esim. yksilöllisen harkinnan mukaan kaksi tai kolme 15 kerranfysioterapiajaksoa vuodessa
–Muuta tarvittavaa kuntoutusta, kuten puheterapiaa muutaman kerranjaksoina vuosittain tai tarkistusluonteista ohjausta, annetaan yksilöllisentarpeen mukaan
–Ryhmämuotoinen kuntoutus (puheterapiaryhmät,muistikuntoutusryhmät)
–Kotihoidossa olevat vaikeavammaiset harkinnan mukaan 3-4 viikonkuntoutuslaitoshoito (tarkoituksena ylläpitää potilaan omatoimisuutta japarantaa omaisten motivaatiota hoitaa potilasta kotona
Aivoverenkiertohäiriöidenjälkeinen masennus
•AVH: n jälkeinen masennus on alidiagnosoituaja alihoidettua
•AVH: n akuutissa vaiheessa (1-3 viikkoa)masennustila voi liittyä elimelliseen muutokseenaivoissa, ja se paranee yleensä ensimmäisenkuukauden aikana ilman erityistä hoitoa
•Masennus on kuitenkin vakava ongelma, jostakärsii puolet sairastuneista jossain muodossaakuutin vaiheen jälkeen
•On lisäksi ilmeistä, että vakavan masennuksenyleisyys jopa lisääntyy ensimmäisen vuodenaikana
Masennus
•Masennus on yhteydessä huonoon toiminnalliseen ennusteeseen jalisääntyneeseen riskiin joutua pitkäaikaishoitoon
–On tärkeää huomioida potilaan masennus ja käynnistää senhoito
–Puolisoiden masennusoireet jopa yleisempiä kuin potilaiden
•Masentuneet aivoinfarktipotilaat hyötyvät lääkehoidosta
–Ei ole riittävää näyttöä siitä, että masennuslääkkeiden käyttöehkäisisi aivoinfarktin jälkeistä masennusta tai parantaisi siitätoipumista
–Selektiivisillä serotoniinin takaisinoton estäjillä on vähemmänhaittavaikutuksia kuin trisyklisillä depressiolääkkeillä, ja niitä onhelpompi käyttää
–Lääkkeeksi suositellaan ensisijaisesti serotoniinin takaisinotonestäjiä
Kuntoutumiseen vaikuttavatlääkehoidot
•Amfetamiinin hyödystä kuntoutumistaedistävänä lääkkeenä ei ole näyttöä
•Kuntoutumista haittaavia lääkkeitä ovatmuun muassa bentsodiatsepiinit, fenytoiinija haloperidoli
–Näiden antamista kuntoutuville potilaille tuleemahdollisuuksien mukaan välttää
Aivoinfarkti ja ajokyky
•Aivoinfarktissa on yleensä syytä antaa 3-6 kuukauden ajokieltovaikeusasteen mukaan, mutta ensimmäisen TIA- kohtauksenjälkeen riittää useimmiten kuukauden ajokielto
•Arvio ajokyvystä ajoluvan palauttamiseksi tehdään kuntoutumisenedistyessä kuntoutustyöryhmän sopivaksi katsomana ajankohtana
•Neuropsykologinen tutkimus on usein hyödyllinen
Aivoinfarktipotilaan pitkäaikaisseuranta
•Vammautuneille suositellaan loppuelämänjatkuvaa säännöllistä, vähintään vuosittaistaseurantaa ja kuntoutustarpeen arviointia sekäarvion mukaan toteutettavia kuntoutustoimia (D)
•Vastuu tämän järjestämisestä onperusterveydenhuollolla
•Tarvittaessa on konsultoitava moniammatillista,kuntoutukseen perehtynyttä yksikköä taityöryhmää
Aivoinfarktin saumaton hoitoketju
•Kaiken perustana on hyvä ennaltaehkäisy
–Perusterveydenhuolto avainasemassa
•Akuutin vaiheen hoito
–Liuotushoito soveltuville potilailla
•Kuntoutus
–Moniammatillinen, tehokas ote
•Jatkohoito
–Kuntoutuksen jatko avohoidossa
–Uuden infarktin ehkäisy
Miten kuntoutuksen tulisi toteutua?
•Kaikille tehdään kuntoutustarpeen arvio
•Kuntoutus aloitetaan viivyttelemättä
•Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti
toimivassa kuntoutusyksikössä
Kuntoutusta jatketaan tarvittaessa avohoidossa
niin kauan kuin kuntoutumista tapahtuu
Kuntoutus varmistaahyvän lopputuloksen
Kirjallisuutta
Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen NeurologinenYhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen LääkäriseuraDuodecim 2002. Päivitetty 11.1.2011.
•www.kaypahoito.fi
Langhorne P ym. Does the organization of postacute stroke care really matter?Stroke 2001;32:268–74.
Langhorne P ym. The Stroke Unit Trialists´s Collaboration. What are the
components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002;31:365–71.
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Suomen Akatemia. Äkillisten
aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Duodecim 2009;125:101-14.
Kirjallisuutta
Takala T ym. Aivoverenkiertohäiriön alkuvaiheen kuntoutuksessa suuriavaihteluja – Selvitys AVH:n sairastaneiden kuntoutuspalveluista Suomessa.
Suom Lääkäril 2010;65:399–405
Outpatient Service Trialists. Therapybased rehabilitation services for strokepatients at home. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CDC002925
Paltamaa J ym. Kelan kuntoutuksen piirissä olevien vaikeavammaistenkuntoutussuunnitelmissa on suuria puutteita. Suom Lääkäril 2009;64:3853–60
Sivenius J ym. Aivohalvausten ilmaantuvuuden kehityssuunnat Suomenväestössä vuoteen 2030. Suom Lääkäril 2010;65:1699–1704