Voiko tyypin 1 diabeetikko sairastua tyypin 2 diabetekseen?

Voiko tyypin 1 diabeetikkosairastua tyypin 2diabetekseen?

Lena Thorn, LT

Terveyskeskuslääkäri, Sipoon terveyskeskus

Diabetestutkija, Folkhälsanin tutkimuskeskus /HYKS, sisätaudit, nefrologian klinikka

Yleislääkäripäivät, 28.11.2013

Sidonnaisuudet

•Ei sidonnaisuuksia viimeisten kahden vuoden ajalta

Luennon runko

1.Taustaa ja määritelmät

2.Lihavuus, insuliiniresistenssi ja metabolinenoireyhtymä tyypin 1 diabeteksessa

3.Mitä asialle tulisi tehdä?

Maailmanlaajuinen diabetesepidemia

kuva

Diabetes - alaryhmät

Diabetes Käypä hoito –suositus, 2013

Mitä tarkoittaa tyypin 2 diabetestyypin 1 diabeetikolla?

•Lihavuutta?

•Insuliiniresistenssiä?

•Metabolista oireyhtymää?

•Perinnöllistä alttiutta?

Kaksoisdiabetes (double diabetes)

Maailman laajuinen lihavuusepidemia

kuva

Myös tyypin 1 diabeetikot lihovat

Conway et al, Diabet. Med. 27, 398–404 (2010)

Painonnousun merkitystyypin 1 diabeteksessa

Pienin kvartiili

Suurin kvartiili

HbA1c (%)

7,3 ± 1,3

7,3 ± 0,9

BMI

24 ± 3

31 ± 5

Systolinen verenpaine

113 ± 11

120 ± 12

Diastolinen verenpaine

73 ± 8

77 ± 8

Insuliiniannos/kg

0,61 ± 0,19

0,74 ± 0,22

Triglyseridit

0,79 ± 0,38

0,99 ± 0,45

HDL-kolesteroli

1,40 ± 0,34

1,27 ± 0,31

LDL-kolesteroli

2,74 ± 0,70

3,15 ± 0,65

Purnell et al, JAMA 1998;280:140-46

Insuliiniresistenssi

•Insuliinin normaali vaikutus kohdekudoksissa onheikentynyt

•Liitetään yleensä tyypin 2 diabetekseen

•On tavallinen löydös myös tyypin 1 diabeetikolla

–Taudin alkuvaiheessa ennen insuliinihoidonaloitusta

–Taudin myöhemmässä vaiheessa liittyenylipainoon ja heikentyneeseen sokeritasapainoon

–Mikäli vanhemmalla on tyypin 2 diabetes

Insuliiniresistenssin vaikutuksettyypin 1 diabeteksessa

•Liittyy suurentuneeseen CVD-riskiin (enemmän kuinHbA1c)

•Liittyy myös suurentuneeseen mikrovaskulaaristenliitännäissairauksien riskiin

Metabolinen oireyhtymä

•Sydän- ja verisuonisairauksien riskien kasauma

•Insuliiniresistenssi keskeisessä asemassa

•Klassiset osatekijät: keskivartalolihavuus, kohonnutverenpaine, korkea triglyseridi- ja matala HDL-kolesterolipitoisuus

•Muita: albuminuria, protromboottinen tila,rasvamaksa, krooninen inflammaatio

Metabolisen oireyhtymän kriteerit

WHO 1999

NCEP 2001

IDF 2005

Joint statement

Yleiset

Diabetes, IGT taiinsuliiniresistenssi

+ 2 seuraavista

3 seuraavista:

Vyötärölihavuus

+ 2 seuraavista

3 seuraavista:

Vyötärölihavuus

BMI >30 kg/m2

ja/tai WHR

M >0,90

N >0,85

Vyötärömitta

M >102 cm

N >88 cm

Vyötärömitta

M ≥94 cm

N ≥80 cm

Vyötärömitta

M >102 cm

N >88 cm

Hypertensio

≥140/≥90 mmHg

≥130/≥85 mmHg

tai spesifinen hoito

≥130/≥85 mmHg

tai spesifinen hoito

HDL-kolesteroli

HDL: M <0,9 mmol/l,

N <1,0 mmol/l

ja/tai

triglyseridit

≥1,7 mmol/l

M <1,0 mmol/l

F <1,3 mmol/l

M <1,03 mmol/l,

F <1,29 mmol/l ,

tai spesifinen hoito

M <1,0 mmol/l

F <1,3 mmol/l

tai spesifinen hoito

Triglyseridit

≥1,7 mmol/l

>1,7 mmol/l

tai spesifinen hoito

≥1,7 mmol/l

tai spesifinen hoito

Verensokeri

Diabetes, IGT taiinsuliiniresistenssi

≥6,1 mmol/l

tai diabetes

≥5,6 mmol/l

tai diabetes

≥5,6 mmol/l

tai diabetes

Albuminuria

≥20 μg/min

Metabolinen oireyhtymä

•Esiintyvyys Suomessa:

–25 % keski-ikäisillä

–10-15 % nuorilla aikuisilla

–N. 80-90 % tyypin 2 diabeteksessa

•Esiintyvyys maailmalla:

–10-30 %

Kardiovaskulaariset

sairaudet

metabolinen

oireyhtymä

Tyypin 2 diabetes

Metabolisen oireyhtymän merkitys

Krooninen munuaistauti

Depressio, uniapnea, syövät

FinnDiane – the Finnish DiabeticNephropathy Study

•Aloitettiin 1997

•77 tutkimuskeskusta

•4800 aikuista tyypin 1 diabeetikkoa

•Hoitavan lääkärin antamat tiedotdiabeteksesta, liitännäissairauksista,lääkityksestä

•Potilaiden täyttämä lomake elintavoista,vanhempien sairauksista

•Seurantatietoa kerätty vuodesta 2004

–Uusi tutkimuskäynti

–Arkistoretket

–Kuolinrekisteri

–HILMO

Metabolinen oireyhtymäsukupuolen ja iän mukaan

p=ns

p<0.001

Thorn et al, Diabetes Care 28:2019-24, 2005

Vanhempien tyypin 2 diabetesmetabolisen ”scoren” mukaan

p<0.001

Thorn et al, Diabetes Care 32:63-8, 2009

Metabolinen oireyhtymä munuaistaudinja sokeritasapainon mukaan

HbA1c (%)

Munuaistaudin vaikeusaste

Thorn et al, Diabetes Care 28:2019-24, 2005

Metabolinen oireyhtymä tyypin 1diabeteksessa

•Esiintyvyys maailmalla 11-48 %

•Yhteydessä:

–Fyysiseen passiivisuuteen

–Alempaan koulutustasoon

–Masennukseen

–Suurempaan kaulavaltimon seinämäpaksuuteen

–Lisääntyneeseen sydämen ympäröivään rasvaan

–Kaikkien diabeettisten liitännäissairauksienesiintyvyyteen

Metabolisen oireyhtymän eri määritelmäteivät tunnista samoja potilaita (n = 3,783)

MSWHO

MSIDF

MSNCEP

390 (10%)

145 (4%)

269 (7%)

668 (18%)

257 (7%)

335 (9%)

167 (4%)

Thorn et al, Diabetes Care 32:950-2, 2009

Metabolinen oireyhtymä ennustaasydän- ja verisuonitautitapahtumia sekädiabetekseen liittyvä kuolleisuutta

MS WHO

HR (95% CI)

MS NCEP

HR (95% CI)

MS IDF

HR (95% CI)

Sydän- ja verisuonitautitapahtuma (n = 263)

5,73 (4,14-7,92)

2,45 (1,92-3,14)

1,66 (1,30-2,11)

perinteisten riskitekijöiden mukaan korjattu*

3,65 (2,59-5,14)

1,89 (1,46-2,46)

1,09 (0,84-1,41)

edelleen korjattu aik. tapahtuman mukaan

2,98 (2,10-4,24)

1,64 (1,23-2,14)

1,03 (0,79-1,33)

edelleen korjattu diabeettisen nefropatian suhteen

2,05 (1,38-3,04)

1,31 (0,99-1,72)

0,96 (0,74-1,25)

Diabetekseen liittyvä kuolleisuus (n = 238)

11,05 (7,25-16,85)

2,87 (2,21-3,73)

1,79 (1,39-2,31)

perinteisten riskitekijöiden mukaan korjattu*

7,33 (4,69-11,46)

2,15 (1,63-2,84)

1,20 (0,92-1,58)

edelleen korjattu diabeettisen nefropatian suhteen

2,52 (1,53-4,16)

1,31 (0,99-1,73)

1,00 (0,76-1,32)

*Korjattu iän, sukupuolen, tupakoinnin, LDL kolesterolin ja HbA1c mukaan.

Thorn et al, Diabetes Care 32:950-2, 2009

HR 1.44 (1.06-1.96)*

P <0.001

Thorn et al, Diabetes Care 32:950-2, 2009

*Korjattu diabeettisen nefropatian,iän, sukupuolen, tupakoinnin, LDLkolesterolin ja HbA1c mukaan.

Metabolisen oireyhtymän ja albuminurianvaikutus sydän- ja versiunotautitapahtumiin

P = 0.061

P <0.001

Pitäisikö tyypin 1 diabeetikon ns.kaksoisdiabetesta tunnistaa ja hoitaa?

•Varsinaista hoitosuositusta ei ole

Double diabetes - kaksoisdiabetes

•Koska tulisi epäillä?

–Korkeat insuliiniannokset painokiloa kohti

–Tyypin 2 diabetesta lähisuvussa

–Painonnousua (keskivartalolihavuutta)insuliinihoidon aikana

–Verenpainetauti

–Matala HDL-pitoisuus

Cleland , Nat. Rev. Endocrinol. 8:476-485, 2012

Cleland , Nat. Rev. Endocrinol. 8:476-485, 2012

kuva

Elintavat

•Tupakoinnin lopetus (CVD-riskin vähentämiseksi)

•Liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, nostaa HDL-kolesterolipitoisuutta ja laskee LDL-kolesterolia,verenpainetta sekä pienetää vyötärönympärystä

•Ravinnosta varsin niukasti tietoa. Vähärasvainenruokavalio saattaa parantaa insuliiniherkkyyttä.

Lääkkeet

•Suuren riskin potilaille tehokas sydän- javerisuonisairauksien primaaripreventio:

–Statiini

–Verenpainelääkitys

–ASA

Metformiini

•Eniten tutkittu

•Vähentää päivittäistä insuliiniannosta

•Osassa tutkimuksista sokeritasapaino parani (HbA1ctaso -0,6-0,9 %)

•Puolessa tutkimuksista painonlaskua 1,7-6,0 kg

Vella et al, Diabetologia 2010

Inkretiinijärjestelmän lääkkeet

•Saattavat tulevaisuudessa tarjota lisävaihtoehtojatyypin 1 diabeetikoiden hoitoon

•Toistaiseksi vain vähän tutkimustietoa saatavilla

•Mikään virallinen hoitosuositus ei suosittele tyypin 1diabeetikon hoidossa.

DPP-4-estäjät

•Vildagliptiini:

–Vähentää aterianjäleistä glukagonieritystä

•Sitagliptiini 20 potilasta:

–Ateriainsuliiniannokset ↓

–Posprandiaalinen vs ↓

–24-h vs ↓

–HbA1c ↓

Foley et al, Horm Metab Res 2008 & Ellis et al, Diabet Med 2011

Inkretiinimimeetit

•Tyypin 1 diabeetikoilla on residuaalibeetasolutoimintaa vielä 40 v sairastamisen jälkeen

•Glukagonin suppressiolla on tärkeä osasokeriaineenvaihdunnassa

•Mahalaukun tyhjeneminen ↓

Liraglutidi

•14 potilasta:

–1 viikossa verensokeri parani (paastoarvot ja vs-vaihtelu)

–24 viikossa paino ↓4,5kg ja HbA1c 6,5 -> 6,1%

•29 potilasta 4 viikon hoito:

–Insuliiniannos ↓

–HbA1c ↓

–Paino ↓ -2kg

Varanasi et al, Eur J Endocrinol 2011 & Kielgast et al, Diabetes Care 2011

Eksenatidi

•8 nuorta potilasta

–Postprandiaalinen verensokeri ↓

–Mahalaukun tyhjeneminen ↓

•27 ylipainosta potilasta, 6kk hoito

–Verensokeri ↓(HbA1c -0,43 %)

–Paino ↓ -4,5 kg

–Insuliiniannos ↓

–Systolinen verenpaine ↓ -10 mmHg

Raman et al, Diabetes Care 2010 & Kuhadiya et al, Endocr Pract 2013

Yhteenveto

•Tyypin 1 diabeetikko voi sairastua ns.kaksoisdiabetekseen

•Tähän liittyy suurentunut sydän- javerisuonisairauksien riski

•Kohdennettu primaaripreventio suuren riskinpotilaille