Alkoholinkulutustilastoja

Kaksoisdiagnoosipotilaanintegroitu hoito

Mauri Aalto

dosentti, ylilääkäri

Kansanterveyslaitos

Tavoite

Käsitellä integroituun hoitoon liittyvääajattelua ja tutkimusnäyttöä

Kaksoisdiagnoosinkäsitteestä

Vaihtoehtoja

•Kaksoisdg =

Päihdeongelma + psyykkisiä oireita

Päihdediagnoosi + mielenterveyden häiriö

Päihdediagnoosi + vakava mielenterveydenhäiriö

Päihdediagnoosi + mielisairaus

Kaksoisdiagnoosin määritelmä

•Päihteen käytön häiriö + itsenäinenmielenterveyden häiriö

•Päihteiden käytön häiriö = haitallinenkäyttö (F1x.1) ja riippuvuus (F1x.2)

ei kuitenkaan tupakka

•Mielenterveyden häiriö =

ilman päihteitäkin liittyisi huomattava japysyväisluontoinen toimintakyvyn laskutai sen uhka

Päihteiden vaikutuspsyykkisiin oireisiin

Kliininen haaste

•Psykiatriset oireet voivat olla

Päihteen välittömien (päihtymys ja vieroitus)vaikutusten aiheuttamia

Itsenäisiä (joita päihteet voi pahentaa)

•Usein kaksoisdiagnoosi varmistuu vastaseurannassa

Miten erotella? 1

•Käytetty päihde

•Päihteen käytön vaihe:

päihtymys

vieroitus

lyhyt raittius

pitkä raittius

•Yksilölliset tekijät

päihteet eivät vaikuta psyykkiseen oireiluun

päihteet pahentavat oireita

päihteet aiheuttaa oireilua

Miten erotella? 2

•Alkoiko psyykkiset oireet ennen runsastapäihteiden käyttöä?

•Jatkuuko oireet yli 4 vk:n raittiuden jälkeen

•Lieveneekö oireet ja kuinka paljon toteutuneenaraittiina jaksona?

Prevalenssi

ECA-tutkimus

•Kaksoisdiagnoosien esiintyvyyttäväestössä selvitettiin ensimmäisen kerranlaajasti yhdysvaltalaisessa EpidemiologicCatchment Area (ECA) -tutkimuksessa(Regier ym. 1990).

•Tutkimuksessa haastateltiin yli 20 000henkilöä.

Elinikäinen prevalenssi

Mielenterveydenhäiriö %

Väärinkäyttö/riippuvuus %

Yleisväestö

Jokin mielenterveydenhäiriö

Alkoholi: väärinkäyttö/riippuvuus

Huumeet: väärinkäyttö/riippuvuus

Regier ym. 1990

Elinikäinen prevalenssi

Väärinkäyttö/riippuvuus

Alkoholi/

Huumeet %

Alkoholi %

Huumeet %

Yleisväestö

Skitsofrenia

Bipolaari

Masennus

Paniikkihäiriö

Regier ym. 1990

ECA johtopäätöksiä 1

•Kaksoisdiagnoosit ovat väestössä yleisiä

•Mielenterveyden häiriöistä kärsivillä oliusein päihteiden käytön häiriö häiriötä, japäinvastoin

•Kaksoisdiagnoosia ei voi selittää yksinsattuma

ECA johtopäätöksiä 2

•Päihteiden käytön häiriöillä ja muillamielenterveyden häiriöillä on sellainenyhteys, joka suurentaa toisen häiriönesiintymisen mahdollisuutta

•Kaksoisdiagnoosia ei voi selittää yksinsattuma

•Useat tutkimukset ovat vahvistaneet nämähavainnot (Grant ja Harford 1995, Kessler ym. 1997,Merikangas ym. 1998)

PSYYKKINENOIRE

Tekijä(t)

PÄIHDE

Yhteinen etiologia

PSYYKKINENOIRE

PÄIHDE

Sekundäärinen päihdehäiriö

PSYYKKINENOIRE

PÄIHDE

Sekundäärinen psykopatologia

PSYYKKINENOIRE

Tekijä(t)

PÄIHDE

Kaksisuuntaisen vaikutus

Perinteiset hoidon mallit

Perinteiset hoitomallit

•Jaksottaisessa hoidon mallissa hoidetaanensin toista häiriötä ja kun hoidossa onpäästy riittävän hyvään hoitotulokseen,aloitetaan toisen häiriön hoito

•Rinnakkaisen hoidon mallissa hoitotapahtuu samanaikaisesti molempienhäiriöiden osalta, mutta kummallekinhäiriölle on oma erillinen hoitotaho

Haasteita

•Jaksottaiseen hoitomalli: hoito ei ehkä onnistuparhaalla mahdollisella tavalla ilman toisenhäiriön oireiden lievittymistä

•Yhteisten toimintatapojen löytäminen

yhteydenpidon eri hoitotahojen

eri hoitoideologiat

•Yhteisen näkemyksen löytäminen siitä, kumpaahäiriötä pitäisi hoitaa ensin, ei ehkä oleolemassa

•On vaikea määritellä mikä on riittävä hoitotulos(pitkäaikaisia ja kulultaan syklisiä ongelmia)

Mitä integroitu hoito on?

Mitä integroitu hoito on?

•Molemmat häiriöt mielletään aluksi”primaarisiksi”, jotka vaikuttavat toisiinsa

•Sama kliinikko tai työryhmä tarjoaa hoitoasamanaikaisesti (tai tekee ratkaisunjaksottamisesta) sekä päihdehäiriöön ettämielenterveyden häiriöön

Keskeiset piirteet 1

•Työryhmän tulee olla perehtynyt sekä päihteidenkäytön häiriöiden että muiden mielenterveydenhäiriöiden tutkimiseen ja hoitoon

•Kaksoisdiagnoosipotilaan häiriöitä arvioidaankokonaisuutena ja hoitotoimiin ryhdytään erihäiriöiden osalta tarvittaessa samanaikaisesti

•Erilaiset riippuvuuden lääkehoidot: disulfiraami,naltreksoni, akamprosaatti,korvaushoitolääkkeet, vieroitushoidot

Keskeiset piirteet 2

•Osa tehokkaista päihteiden käytön häiriöidenpsykososiaalisista hoidoista: motivoivahaastattelu, yhteisövahvistusohjelma,retkahduksen ehkäisy, 12-askeleen hoidot

•Hoito-ote on sekä mielenterveyden ettäpäihteiden käytön häiriöiden osaltapitkäjänteinen

•Keskeisimmät hoidon vaiheet on motivointi jaaktiivisen hoidon vaihe.

Keskeiset piirteet 3

•Retkahtaminen päihteisiin sinällään ole syylopettaa hoitoa, vaan se käynnistää hoidonarvioinnin

•Päihteiden käytön aiheuttamien haittojenvähentämistä pidetään joissakin tilanteissariittävänä tavoitteena

•Päihteiden käytön kehityksen rinnalla hoidonhyötyä arvioidaan myös tarkastelemalla potilaantoimintakyvyn ja elämänlaadun kehittymistä

Motivaation asteeseen perustuva hoito

Hoidon vaiheet (Osher & Kofoed, 1989):

1.Hoitopaikkaan sitoutuminen (*Esiharkinta)

2.Hoitoon sitoutuminen (Harkinta,valmisteluvaihe)

3.Hoidon aktiivivaihe (Toimintavaihe)

4.Retkahduksen esto (Ylläpitovaihe)

*Muutosvaiheet (Prochaska, Norcross, DiClemente)

Osaamishaaste

Tiet and Mausbach. Alcohol Clin Exp Res2007:

•Tehokkaat psykiatriset hoidot vähentävät2dg:ssa myös mielenterveyteen liittyviäoireita

•Tehokkaat päihdehoidot vähentävät2dg:ssa myös päihteiden käyttöä

•Jonkun verran spesifistä tietoa 2dghoidosta

Nunes, Levin: Johtopäätöksiä

•Nunes, Levin. Treatment of depression inpatients with alcohol or other drug dependence:a meta-analyses. JAMA 2004:291;1887

•Antidepressantit ovat tehokkaita 2dg potilailla

Jos oikein diagnosoitu

Jos annokset riittäviä (sertraliini 100-200mg,fluoksetiini 40-60mg)

Hoito vähintään 6 vk

Jos lääke tehoaa, vähentyy myös päihteiden käyttö

Ensilinja SSRI: turvallisuus, ei sedatoi

Tutkimusnäyttö

•Donald et al. Integrated versus non-integratedmanagement and care for clients with co-occurringmental health and substance use disorders: a qualitativesystematic review of randomised controlled trials. SocSci Med 2005;60:1371-83

•Tiet, Mausbach. Treatments for patients with dualdiagnosis: a review. Alcohol Clin Exp Res. 2007Apr;31(4):513-36.

•Cleary et al. Psychosocial interventions for people withboth severe mental illness and substance misuse.Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue1

Tutkimusnäyttö

•Soc Sci Med 60:1371-1383;2005

•10 satunnaistettua tutkimusta

•Ei tutkimuksia: Integroitu vs. jaksottainen hoito

•1 tutkimus: Integroitu vs. rinnakkainen hoito (-)

•7 tutkimusta: Integroitu (mielenterveys-palvelut) vs. standardi hoito (3+, 4-)

•2 tutkimusta: Integroitu (päihdepalvelut) vs.standardi hoito (2-)

Tutkimusnäyttö

Yhteenveto

•Tutkimusnäyttö puoltaa integroitua mallia

Katsaukset ja meta-analyysit: integroitu ei oleosoittautunut yksiselitteisesti paremmaksi

Yksittäiset tasokkaat tutkimukset puoltavatintegroitua mallia

•Ei suomalaisia tutkimuksia

•Kuinka paljon tutkimusnäyttöä pitäisi olla?

Yhteenveto

•Psykiatriset oireet voivat olla

Päihteen välittömien vaikutusten aiheuttamia

Itsenäisiä (joita päihteet voi pahentaa)

•2dg:t on yleisiä, eivätkä johdu sattumasta

•2dg=päihteen käytön häiriö + päihteestäriippumaton mielenterveyden häiriö

•Usein kaksoisdiagnoosi varmistuu vastaseurannassa

•Integroitu malli tehostaa hoitoa

Esim. 1: konfrontaatio

•Päihdeongelman hoidossa konfrontaatioon suhteellisen yleisesti käytetty ja joskushyväksi havaittu

•Vakavissa mielenterveyden häiriöissäkonfrontaatio voi edesauttaa sosiaalistaeristäytymistä ja oireiden uusiutumista(Butzlaff & Hooley, 1998)

Esim. 2: motivoiva haastattelu

•Motivoiva haastattelu voi toimia yhtä hyvinkaksoisdiagnoosipotilailla kuin muillapäihdeongelmaisilla

•Kaksoisdiagnoosipotilaalle tavoitteidenlöytäminen on kuitenkin haastavampaa (”Kunei ole tavoitteita niin en taas pety”)

Esim. 3: lääkitys

•Klotsapiini on tehokkain lääkeskitsofreniaan ja tutkimusten mukaan sevähentää myös päihteiden käyttöä

•Ristiriita: ”Kannattaisi ottaa klotsapiinikäyttöön, koska se on tehokkaampi jaauttaisi sinua vähentämään juomistasi” vs.”Lääkehoito ei ratkaisealkoholiongelmaasi”

Esim. 4: Hoitoon sitoutumisvaihe

•Hoitoon sitoutumisvaiheen yhtenätavoitteena on auttaa potilasta näkemäänpäihteiden käytön haitallisuus(menetelmänä esim. motivoivahaastattelu)

•Jos tähän pyritään jo hoitopaikkaansitoutumisvaiheen aikana, potilas saattaahelposti keskeyttää hoidon

Lopuksi

”Kaksoisdiagnoosipotilaan hoito on ainaintegroitua. Kysymys on vain siitäintegroiko hoidon palvelujärjestelmä vaipotilas.”

Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrated treatmentfor dual disorders: a guide to effective practice. New York: TheGuilford Press, 2003