1
Epidemiologiantutkimusasetelmat
Erika Jääskeläinen, LT
Jouko Miettunen, FT
8.10.2007 Psykiatrian klinikka
2
Esityksen sisältö
nYleistä tutkimusasetelmista ja niidenvalinnasta
ntapausselostus, tapaussarjat
nekologiset tutkimukset
nkohorttitutkimus
ntapaus-verrokkitutkimus
nkokeelliset tutkimukset
nmeta-analyysi
3
Kuvaileva (deskriptiivinen) epidemiologia
•kuvaa terveydentilaa väestössä
•väestötasolla
•ekologinen tutkimus
•yksilötasolla
•tapauskuvaukset ja tapaussarjat
•poikittainen tutkimus
Analyyttinen epidemiologia
•selvittää sairauksien syitä ja seurauksia
•havainnoiva tutkimus
•tapaus-verrokkitutkimus
•kohorttitutkimus
•kokeellinen tutkimus
•yksilöinterventio (kliininen koe)
•väestöinterventio
Meta-analyysit ja katsaukset
4
Kirjasta: Uhari M ja Nieminen P. Epidemiologia & biostatistiikka. Duodecim, 2001.
5
Kokeellinen vs. epäkokeellinentutkimus
Kokeellinen tutkimus (experimental study)
•tutkija päättää käsittelyn eli altistuksen, järjestääkoetilanteen
•vertaillaan tuloksia altistuksen saaneessa ryhmässä jamuissa ryhmissä
Epäkokeellinen tutkimus (non-experimental study,observational study)
•tutkijalla ei ole päätäntävaltaa altistukseen, eli erialtistusryhmät muodostuvat tutkijasta riippumatta, eikäaltistusryhmien vertailukelpoisuutta ole
•ei aktiivisesti vaikuteta altistumisen jakautumiseentutkittavien kesken, eli ei sisällä interventiota tai koetta
•tutkija toimii vain havainnoijana
6
Altistuksen ajoitus
Kohorttitutkimus (cohort study)
ntiedonkeruu aloitetaan altisteesta ja lähdetäänseuraamaan altistuneiden ja ei-altistuneiden ryhmiä:ketkä sairastuvat?
Tapaus-verrokkitutkimus (case-control study)
nensin kerätään tapaukset ja heille verrokit, vasta senjälkeen selvitetään altistuminen kummassakinryhmässä
Poikkileikkaustutkimus (cross sectional study)
ntieto sairaudesta ja siihen liittyvistä tekijöistä saadaanyhtä aikaa
7
Prospektiivinen tutkimus (prospective study)
netenevä tutkimus, altistuneita ja altistumattomiaseurataan sairauden suhteen
naltistelähtöinen
nsoveltuu harvinaiselle riskille
nkohorttitutkimus
Retrospektiivinen tutkimus (retrospective study)
ntieto altistumisesta kerätään jälkikäteen, sairauden jomahdollisesti ilmaannuttua
nsairauslähtöinen
nsoveltuu harvinaiselle sairaudelle
ntapaus-verrokkitutkimus
Havaintojen ajoitus
8
Aikaulottuvuus
Pitkittäistutkimus (longitudinal study)
ntieto sairaudesta ja siihen liittyvistä tekijöistäsaadaan useammassa aikapisteessä
Poikkileikkaustutkimus (cross-sectional study)
ntieto sairaudesta ja siihen liittyvistä tekijöistäsaadaan yhtä aikaa
9
Tutkimusasetelmien hierarkiakausaliteetin tutkimisessa
10
Tutkimusasetelmat
11
Tapausselostukset, tapaussarjat
12
Tapausselostus (case report)= tarkka ja huolellinen
kuvaus potilaasta, jolla on poikkeava, jopa ennestään
tuntematon taudinkuva tai/ja taudin kulku
Voidaan myös kuvata usean samanlaisen potilaan
sarjaa (tapaussarja, engl. case series) tai harvinaisen
taudin poikkeuksellista kertymää (case cluster).
Esim.tapaussarja: Post F. British Journal of Psychiatry 1994:
n291 henkilön tapaussarja: kuuluisia miespuolisiatieteentekijöitä, ajattelijoita, politiikkoja, taiteilijoita
nkuvaili mielenterveyden häiriöiden määrää näillä luovillahenkilöillä
ntiedot henkilöiden elämänkertojen ja muun kirjallisuudenperusteella
ntulokset: masennusta 72% ja alkoholismia 28% kirjailijoista
13
Tapausselostusten ja –sarjojenvahvuudet ja rajoitukset
nVahvuudet
ujoskus voi olla ainoa mahdollisuus tutkia aihetta
uhelppo toteuttaa
uvoi luoda uusia hypoteeseja, joita voidaan sittentestata luotettavimmilla tutkimusasetelmilla
nRajoitukset
uvalikoitu aineisto
uei kontrolliryhmää, ei vertailupohjaa
uei kerro mitään yhteyksien kausaliteetista
14
Ekologinen tutkimus
15
Ekologinen tutkimus(ecological study)
nkorrelaatiotutkimus
nvertaillaan väestöissä riskitekijän ja sairauden yleisyyksiä
nantaa väestötason vastauksia, verrataan usein esim. erimaita tai kaupunkeja keskenään
nvoi myös tutkia sairauden esiintyvyyttä ja riskitekijöitä eriaikoina (aikasarjat)
uesimerkiksi: syntymäkohorttien sairaudenesiintyvyyden vertailu eri vuosina
nEsimerkkejä tutkimuskysymyksistä:
uOnko ilman lyijypitoisuus yhteydessä keskenmenojenmäärään?
uOnko savukkeiden myynti yhteydessäsepelvaltimotautikuolleisuuteen?
16
17
nVahvuudet:
uei kallista aineiston keräämistä
uvoi olla halpa ja kätevä keino tutkia yhteyttä silloin, kunaltisteen määrä ei juurikaan vaihtele yhteisön jäsentenvälillä, mutta altisten määrä on hyvin erilainenvertailtavien eri väestöryhmien välillä
nHeikkoudet:
uhyvin heikko todistus kausaliteetille, suuret mahdollisuudetlöydöksille jotka selittyvät sekoittavilla tekijöillä
uecological fallacy: yhteys todettavissa ryhmätasolla, mutteiyksilötasolla
Ekologinen tutkimus –vahvuudet ja rajoitukset
18
19
Christie AC. Schizophrenia: is the potato the environmentalculprit? Medical Hypotheses 1999; 53: 80-6.
Although the aetiology of schizophrenia is still unknown, numeroushypotheses have been postulated including dietetic factors but never has thepotato (Solanum tuberosum L.) been suspected.
However, a strong case can be advanced incriminating this widely, in factalmost universally, consumed vegetable tuber with its variable content ofsteroidal glycoalkaloids (SGAs) with known toxic action on both animals andhumans, including possible teratogenic and cell membrane-damagingproperties, as a very likely aetiological contender in most but possibly not allcases.
Esimerkki ekologiseen tutkimukseen
sopivasta hypoteesista
20
Kohorttitutkimus
21
Kohorttitutkimus
nKohortti voi muodostua esim:
uriskitekijä (baseline) tutkimukseen osallistuneista
usyntymäkohortin jäsenistä
utietyn työpaikan työntekijöistä
nKohortti on suljettu väestö
nTutkimuksen alussa:
ututkittavilla ei ole tutkimuksen kohteena olevaa sairautta
ujokaisen jäsenen altistetaso mitataan ennen seurantaa (jahuomioidaan myös altistumisen muutos seuranta-aikana)
utiedot mahdollisista sekoittavista tekijöistä
22
Sairaat
Terveet
Sairaat
Terveet
Altistuneet
Altistumattomat
Kohorttitutkimus
Lähde-väestö
Aika
23
nKohortin koko riippuu
u oletetusta sairastumiserosta altistuneiden jaaltistumattomien välillä
u sairauden ilmaantuvuudesta
u seurannan pituudesta
nKohortin jäseniä seurataan, kunnes
u henkilö sairastuu tutkittavaan tautiin
u kuolee muusta syystä
u tutkimus päättyy
u tutkittava katoaa seurannasta
Kohorttitutkimus
24
Kohorttitutkimus – erilaisiatutkimustyyppejä
Prospektiivinen kohorttitutkimus
naltistuminen (ja sekoittavat tekijät) mitataan lähtötilanteessa
ntapaukset identifioidaan seurannan aikana
Retrospektiivinen kohorttitutkimus
nsekä altistuminen että sairastuminen ovat tapahtuneetennen tutkimuksen alkua
nselvitetään historialliset altistumistiedot – ammatti,työpaikka, sosiaaliluokka jne.
ntehokas ja edullinen, jos altistumistiedot saatavissa
ntiedot mahdollisista sekoittavista tekijöistä ovat useinpuutteellisia
25
Esimerkki:Tiihonen J et al. Effectiveness of antipsychotic treatments in anationwide cohort of patients in community care after firsthospitalisation due to schizophrenia and schizoaffective disorder:observational follow-up study. BMJ 2006.
Objective To study the association between prescribedantipsychotic drugs and outcome in schizophrenia orschizoaffective disorder in the community.
Design Prospective cohort study using national centralregisters.
Participants Nationwide cohort of 2230 consecutiveadults hospitalised in Finland for the first time because ofschizophrenia or schizoaffective disorder, January 1995 toDecember 2001.
Main outcome measures Rates of discontinuation ofdrugs (all causes), rates of rehospitalisation, and mortalityassociated with monotherapy with the 10 most commonlyused antipsychotic drugs.
26
Results
Initial use of clozapine (adjusted relative risk 0.17, 95%confidence interval 0.10 to 0.29), perphenazine depot (0.24,0.13 to 0.47), and olanzapine (0.35, 0.18 to 0.71) wereassociated with the lowest rates of discontinuation for anyreason when compared with oral haloperidol.
Current use of perphenazine depot (0.32, 0.22 to 0.49),olanzapine (0.54, 0.41 to 0.71), and clozapine (0.64, 0.48 to0.85) were associated with the lowest risk ofrehospitalisation.
Use of haloperidol was associated with a poor outcomeamong women.
Mortality was markedly raised in patients not takingantipsychotics (12.3, 6.0 to 24.1) and the risk of suicide washigh (37.4, 5.1 to 276).
27
Kohorttitutkimus - vahvuudet
naikajärjestys on selvä – altistuminen edeltääsairastumista
nkäyttökelpoinen tutkimusasetelma, jos altiste onharvinainen
nuseamman kuin yhden sairauden tutkiminenmahdollista samalla kertaa
nharhojen hallinta helpompaa
uvalikoitumisharhan (selection bias) todennäköisyyspieni
nsallii ilmaantuvuuden suoran mittaamisenaltistuneilla ja altistumattomilla
28
nUsein kalliita ja pitkäaikaisia, koska useimmiten joudutaanseuraamaan suuria ihmisjoukkoja pitkän aikaa.
nEi sovi sairauksille joiden kehittyminen kestää kauan.
nEivät sovellu harvinaisille taudeille.
nSeuranta sinänsä voi vaikuttaa sairastumiseen, esim.ihmiset voivat muuttaa käyttäytymistään kuuluessaanseurantatutkimukseen.
nTutkimuksen alussa mitatut tekijät voivat muuttua (esim.henkilö voi lopettaa tupakoinnin).
nOsa tutkittavista voi kadota seurannasta.
useurannan epätäydellisyys voi aiheuttaa harhaa
nretrospektiivinen kohorttitutkimus edellyttää, ettähistorialliset tiedot ovat saatavilla
Kohorttitutkimus - rajoitukset
29
Tapaus-verrokkitutkimus
30
nAineisto kerätään vastemuuttujien perusteella (tutkittavat javerrokit)
nTutkittavat sairastavat tutkittavaa tautia, verrokit eivät sairastako. tautia
nVertaillaan altistumisen yleisyyttä tutkittavien ja verrokkienvälillä
nValitaan mieluimmin uusia sairaustapauksia (incidence cases)
nInkluusio/eksluusiokriteerit
uEsim. jokin muu somaattinen tai psykiatrinen sairaus
nKaltaistaminen (matching)
uValitaan tunnetun sekoittavan tekijän (esim. sukupuoli)mukaan suhteessa yhtä paljon tutkittavia ja verrokkeja
uEsim. kaksoistutkimuksessa kaltaistetaan identtisenkaksosen suhteen
uVerrokkien lukumäärä suhteessa tutkittaviin
FTilastollisen voiman kannalta suositeltava 1:4
FUseimmiten 1:1 tai 1:2
Tapaus-verrokkitutkimus
31
nTapausten ja verrokkien perustautiriskin tulisi ollasama
nVäestöstä
u valikoitumaton
u alhainen osallistumisprosentti
nSairaalasta
u yhdestä tai useammasta
u motivoituneita osallistumaan
u Berkson’s bias (tautia ja altistetta voi ollaenemmän myös näillä verrokkipotilailla)
Verrokkien valinta
32
Vahvuudet
nSuhteellisen edullinen
nHyvä jos harvinainen sairaus
nTulokset saadaan suhteellisen nopeasti
Rajoitukset
nValikoitumisharha
u tutkittavat ja verrokit
nTutkittavat muistavat asiat erillä tavoin kuinverrokit (recall bias)
nTapahtumien (altiste/sairaus) aikajärjestys eivälttämättä selviä
nEi hyvä, jos harvinainen altiste
Tapaus-verrokkitutkimus –vahvuudet ja rajoitukset
33
Is attention-deficit/hyperactivity disorder associated withillicit substance use disorders in male adolescents?
nAIMS: This study aims at evaluating theassociation between attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and illicitsubstance use disorders (SUD) (marijuana,cocaine and inhalants), controlling for theassociation with conduct disorder (CD), in acommunity-based sample of adolescents.
nDESIGN: Case-control, community-basedstudy.
nSETTING: A delimited geographical area in theSouth of Brazil, served by four public healthclinics.
Szobot ym. Addiction 2007; 102: 1122-30.
ESIMERKKI
34
nPARTICIPANTS: A total of 968 maleadolescents (15-20 years of age) werescreened for SUD in their households. Of thesubjects who were screened positive, weselected 61 cases with illicit SUD. For eachcase we selected, from the group which wasscreened negative, three controls without illicitor alcohol SUD, matched by age and proximitywith the case's household.
nMEASUREMENTS: The screening instrumentwas the Alcohol Smoking and SubstanceScreening Test (ASSIST). SUD diagnoses wereassessed by the drug section of the MiniInternational Neuropsychiatry Interview (MINI).Other psychiatric diagnoses were based onsemistructured (Schedule for AffectiveDisorders and Schizophrenia for School-AgeChildren-epidemiological version; MINI) andclinical interviews.
Szobot ym. Addiction 2007; 102: 1122-30.
35
36
Kliiniset kokeet
37
Taustaa kliinisille kokeille
nKokeelliset (experimental) tutkimukset
nRandomized Controlled Trial (RCT)
nInterventio
nVerrataan uutta hoitoa (lääke, terapiatms.) joko lume- eli plasebohoitoon taiaiempaan vallitsevaan lääkkeeseen
38
Tutkimusetiikka
nEettinen lupa tutkimukselle
nKliinisen kokeiden rekisteröinti
nLupa tutkittavilta “Informed consent”
nRiittävän iso otoskoko (tilastollinenvoima, power)
nDeclaration of Helsinki
uIhmiskokeiden eettiset säännöt
39
Helsinki Declaration - perusperiaatteet
nTutkimus on selitettävä hyvin tutkittavalle jahän voi kieltäytyä tutkimuksesta missävaiheessa tahansa (informed consent).
nKunnioitetaan yksilöä, yksilön eduttärkeämmät kuin yhteisön tai tieteen edut.
nEettiset näkökohdat tärkeämmät kuin lait taimääräykset.
nMikäli yksilö ei kykene itse päätöksentekoon hänen asioidenhoitajan tuleehyväksyä tutkimus potilaan puolesta
http://www.wma.net/e/policy/b3.htm
40
Kliinisten kokeiden standarditpsykiatriassa (Collins ym. 1992)
1. Asetelma
nSatunnaistettu
nSatunnaistettujen ryhmienetukäteisvertailu
nTutkijan sokeutus
Tutkittavan sokeutus
41
Kliinisten kokeiden standarditpsykiatriassa (Collins ym. 1992)
2. Terapeuttinen tulos (vaste)
nEtukäteen määritelty
noireiden arviointi operalisoitu
nhaittavaikutusten arviointioperalisoitu
ntoimintakyvyn arviointi operalisoitu
nmenetelmien luotettavuus arvioitu
42
Kliinisten kokeiden standarditpsykiatriassa (Collins ym. 1992)
3. Tutkittavat
nselkeät inkluusio/eksluusio kriteerit
ndiagnoosimenetelmä hyväksyttävä
ntutkittavien ikä kuvattu
ntutkittavien sukupuolijakaumakuvattu
ntutkittavien sairauden kroonisuuskuvattu
ntutkittavien hoitohistoria kuvattu
43
Kliinisten kokeiden standarditpsykiatriassa (Collins ym. 1992)
4. Hoidon/intervention kuvaus
nTutkittu hoito (lääke tms.) kuvattu
nHoitoympäristö kuvattu
nHoitomyöntyvyys kuvattu
44
Kliinisten kokeiden standarditpsykiatriassa (Collins ym. 1992)
5. Tilastoanalyysit
nYhteenvetodata ja p-arvot(luottamusvälit) esitetty
nMonimuuttujamenetelmiä käytetty
nKato ja sen merkitys arvioitu
nIntention-to-treat analyysi tms.
45
Plasebovaikutus
Plasebollakin voi olla vaikutusta
nkeskimäärin 35% potilaista saa apualumelääkkeestä
n“Hawthorne effect”
nplasebovaikutuksen arvioinniksi voiolla kolmas ryhmä jolle ei annetamitään hoitoa
46
CATIE (Clinical Antipsychotic Trialsof Intervention Effectiveness)
• 1600 skitsofreniapotilasta
• Useita lääkkeitä (perfenatsiini, flufenatsiini,dekanoaatti, klotsapiini, olantsapiini, ketiapiini,risperidoni, tsiprasidoni ja aripipratsoli)
• Potilaita seurataan 23 kuukautta ja mikälihoitovastetta ei saada välillä niin aloitetaansatunnaisesti uusi lääkitys.
www.catie.unc.edu
ESIMERKKI
47
CATIE - INKLUUSIOKRITEERIT
Inclusion Criteria
• Patients will be 18-65 years of age.
• Patients must meet or have met the DSM-IV criteriafor schizophrenia.
• Patients entering the study must, according to theirown judgment in consultation with their physician, beappropriate for treatment with an oral medication.
• Patients must demonstrate adequate decisionalcapacity to make a choice about participating in thisresearch study and must provide informed consent toparticipate.
www.catie.unc.edu
48
CATIE - EKSLUUSIOKRITEERIT
Exclusion Criteria
• Patients with a DSM-IV diagnosis of schizoaffective disorder, mental retardation,pervasive developmental disorder, delirium, dementia, amnesia, or other cognitivedisorders will be excluded.
• Patients with well documented, drug-related, serious adverse reactions to even one of theproposed treatment arms will be excluded.
• Patients in their first episode of schizophrenia will be excluded.
• Patients with well-documented histories of failure to respond to even one of the proposedtreatment arms will be excluded.
• Patients currently, or in the past, treated with clozapine for treatment resistance will beexcluded.
• Patients currently stabilized on haloperidol decanoate or fluphenazine decanoate and whorequire long-acting injectable medication to maintain treatment adherent will be excluded.
• Women who are pregnant or currently breast-feeding will be excluded. Women of child-bearing potential must agree to use appropriate contraception in order to enroll in thisstudy.
• Patients with tardive dyskinesia will be excluded from assignment to conventionalantipsychotic treatment arms.
• Patients with a contraindication to any of the drugs to which they might be assigned will beexcluded.
• Patients with a medical condition that is serious and acutely unstable will be excluded.
• Patients with the selected cardiac conditions will be excluded
• Patients who have taken any investigational drug within 30 days of the Baseline Visit willbe excluded.
www.catie.unc.edu
49
50
CATIE - TULOKSIA
- Olantsapiini oli hiukan parempioireisiin kuin muut, mutta silläoli enemmän haittavaikutuksia
- Perinteinen antipsykoottinenlääke perfenatsiini oli lähesyhtä tehokas kuin uudetantipsykootit
Lieberman ym. N Engl J Med 2005; 353: 1209-23.
51
Kliiniset kokeet - kirjallisuutta
nCollins ym. Methodological standards in schizophreniaresearch: a critical survey of clinical trials. Intern JMeth Psychiatr Res 1992, 2, 111-6.
nWHO. Guidelines for good clinical practice (GCP) fortrials on pharmaceutical products, 1995:http://www.vghtpe.gov.tw/~mre/goodexp/Fercap-Survey/WHO-GCP-1995.pdf
52
Väestöinterventio
53
Pohjois-Karjala projekti
nSydän- ja verisuonitautienvähentämiseksi tehty väestöinterventio
nPuska ym. The North Karelia Project –20 year results and experiences. KTL,Helsinki, 1995.
54
Riskitekijäkeskiarvot vuosina 1972, 1977, 1982, 1987 ja 1992
Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänien 30–59-vuotiaassa väestössä.
Tupakointi, (%)
S-kolesteroli, keskiarvo (mmol/l)
Verenpaine, keskiarvo (mmHg)
Pohjois-Karjala
Kuopio
Pohjois-Karjala
Kuopio
Pohjois-Karjala
Kuopio
Miehet
1972
52
50
6,92
6,68
149/92
146/93
1977
44
44
6,52
6,58
143/89
146/93
1982
36
42
6,30
6,26
145/87
147/89
1987
36
41
6,25
6,20
144/88
144/89
1992
32
37
5,85
5,89
142/85
140/84
Naiset
1972
10
11
6,81
6,66
152/92
147/91
1977
10
12
6,40
6,33
141/86
143/88
1982
15
15
6,11
6,01
141/85
143/85
1987
16
15
5,98
5,86
139/83
139/84
1992
17
19
5,56
5,53
135/80
136/80
55
Sepelvaltimotautikuolleisuus koko Suomessa ja Pohjois-Karjalassa 100 000:ta miestä kohti vuosina
1969–1995, 35–64-vuotiaat miehet. Lähde: Kansanterveyslaitos ja tilastokeskus 1997.
56
Meta-analyysit
57
Katsaukset ja meta-analyysit
nKatsaus
nSystemaattinen katsaus
nMeta-analyysi
nYhdistetty eli “pooled” analyysi
58
Meta-analyysit
nMeta-analyysissa yhdistetään aiempientutkimuksien tulokset, erityisesti kunaiemmat tulokset ovat ristiriitaisia
nUsein käytetään kokeellisten tutkimusten(esim. lääke tai terapia) arviointiin
59
Ensimmäinen meta-analyysi
nEysenck esitti vuonna 1952 että ei ole todisteitapsykoterapian toimivuudesta, tämä johtikiivaaseen keskusteluun.
nSmith & Glass yhdistivät vuonna 1977 aiemmat375 psykoterapian vaikutusta tutkineet artikkelitja yhteenvetona oli että psykoterapia todellakintoimii.
Smith & Glass. Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. Am Psychol 1977; 32: 752-60.
60
Artikkelien haku
nSystemaattinen artikkelien haku
uTutkimuskysymys?
uInkluusio/eksluusio kriteerit
Fotoskoko, diagnostiikka, …
uArtikkelin kieli?
uKirjallisuustietokannat
FPubMed, PsycINFO, Web of Science, …
uJulkaistut ja julkaisemattomat tutkimukset?
Fotetaan yhteyttä kirjoittajiin
nKaksi arvioijaa arvioi kaikki artikkelit
61
Havainnollisten tutkimustenmeta-analyysit
nMeta-analyyseissa havainnollissa tutkimuksissavoidaan tutkia riskitekijöitä (esim. passiivisentupakoinnin yhteyttä keuhkosyöpään), sairaudenyleisyyttä, tms.
nSaha ym. (PLoS Medicine 2005; 2: e141)arvioivat skitsofrenian elinaikaiseksiprevalenssiksi 0.4-0.7%
nPolanczyk ym. (Am J Psychiatry 2007; 164: 942-8) arvioi ADHD:n prevalenssiksi 5.6 %
62
Polanczyk ym. Am J Psychiatry 2007; 164: 942-8
63
Tutkimusten yhdistäminen
nTärkeintä yhdistämisessä on vaikutuksenvoimakkuus ja suunta (effect size), ei tilastollinenmerkitsevyys
nOnko aiempien tutkimusten tuloksetsamankaltaisia vai ei?
uHeterogeenisyys / homogeenisyys
nMeta-regressiolla voidaan tutkia mitkätutkimusten ominaisuudet vaikuttavat siihen ettäaiemmat löydökset eroavat toisistaan
uikä, sukupuolijakauma, koulutus, …
uavohoito- vai sairaalahoitoaineisto?
64
Meta-analyysien ongelmia
nAlkuperäiset tutkimukset eroavat huomattavasti toisistaan,joten yhdistäminen ongelmallista, esim.
uarviointimenetelmien käytössä
uAineistoijen valikoitumisessa
nTutkimukset eivät ilmoita kaikkia tietoja mitä haluttaisiinkäyttää
nMeta-analyysin inkluusiokriteerit vaikuttavat tuloksiin
nJulkaisuharha (publication bias, file-drawer problem)
uJos tutkimuksen tulokset eivät ole halutun mukaisia (esim.tilastollisesti merkitseviä), tulokset jätetään raportoimatta
uOsaratkaisu: kliinisten kokeiden rekisterit
65
Meta-analyysit - esimerkki
Moore ym. Lancet 2007. Cannabis use and risk of psychotic or affectivemental health outcomes: a systematic review
Background - Whether cannabis can cause psychotic or affective symptoms thatpersist beyond transient intoxication is
unclear.
Methods - We searched Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, ISI Web ofKnowledge, ISI Proceedings, ZETOC, BIOSIS, LILACS, and MEDCARIB fromtheir inception to September, 2006, searched reference lists of studies selected
for inclusion, and contacted experts. Studies were included if longitudinal andpopulation based. 35 studies from 4804 references were included. Data extractionand quality assessment were done independently and in duplicate.
66
67
Findings - There was an increased risk of any psychotic outcome inindividuals who had ever used cannabis (pooled adjusted oddsratio=1·41, 95% CI 1·20–1·65). Findings were consistent with adose-response eff ect, with greater risk in
people who used cannabis most frequently (2·09, 1·54–2·84). Asubstantial confounding effect was present for both psychotic andaffective outcomes.
Interpretation - The evidence is consistent with the view thatcannabis increases risk of psychotic outcomes independently ofconfounding and transient intoxication effects. The uncertaintyabout whether cannabis causes psychosis is unlikely to be resolvedby further longitudinal studies such as those reviewed here.However, we conclude that there is now sufficient evidence towarn young people that using cannabis could increase their risk ofdeveloping a psychotic illness later in life.
68
Meta-analyysit -kirjallisuutta
nCook ym. Methodological guidelines forsystematic reviews of randomized control trialsin health care from the Potsdam consultation onmeta-analysis. J Clin Epidemiol 1995, 48, 167-71.
nStroup ym. Meta-analysis of observationalstudies in epidemiology. A proposal forreporting. JAMA 2000, 283, 2008-12.
ukerää tietyin laatukriteerein tehdyt meta-analyysit
69
Meta-analyysit -kirjallisuutta
nBlettner M, ym. Traditional reviews, meta-analyses, and pooled analyses in epidemiology.Int J Epidemiology 1999; 28: 1-9.
nEgger M, Smith GD, Altman DG. Systematicreviews in health care. 2. painos. Lontoo: BMJPublishing Group, 2001.
nSauerland S & Seiler CM. Role of systematicreviews and meta-analysis in evidence-basedmedicine. W J Surgery 2005;29:582-7.
70
Tutkimusasetelmat - kirjallisuutta
nFleming JA & Hsieh C-C. Introduction toepidemiological research methods. Kirjassa: Textbookin psychiatric epidemiology. Toim. Tsuang MT, TohenM. John Wiley & Sons, Inc., 2002.
nHennekens CH ym. Epidemiology in medicine.Boston, Little, Brown and Co, 1987.
nSzklo M & Nieto FJ. Epidemiology: beyond thebasics. Jones and Bartlett Publishers, 2006.